Una cosa que debe tener clara quien quiere abordar el conocimiento desde el método científico es que "la duda manda" y que nunca se acaba de aprender.A veces el conocimiento al que se llega se opone casi radicalmente a lo que conocíamos, a lo que nos enseñaron, a lo que creíamos inalterable... eso pone nerviosa a alguna gente empeñada en dotar a su vida de marcos "estables" sobre los que establecer su "zona de confort".
A mi me acaba de pasar (otra vez) con este artículo: "Contact precautions reconsidered" publicado en Nursing Management en diciembre por F.A. Myers.
Tras una breve introducción sobre la historia reciente de las medidas de precaución frente a la infección pasa a centrarse en las precauciones de contacto en concreto frente al Staphylococo aureus meticilin resistente (SAMR) y el impacto negativo que tienen en los pacientes.
Los artículos señalan que el aislamiento de contacto se asocia con menores cuidados directos al paciente, mayores oportunidades de errores de medicación y lesiones y que el paciente tiene mayor riesgo de depresión1,2. Además de mayores costes asociados al uso de equipos de protección individual.3A esto se añade la posibilidad de una peor limpieza (en estudios no publicados) debido al miedo del personal que ha de realizarla.
Un equipo de investigadores decidió probar la hipotesis de que buscar activamente a los pacientes colonizados e infectados por SARM para ponerlos en aislameinto es la mejor manera de reducirlo 5 Dividieron la muestra en tres brazos; uno en el que sólo se buscó colonización por SARM, a otro grupo además se le hicieron baños con clorhexidina y desconolización con mupirocina y a un tercer grupo se le realizadon los baños y la desconolización sin investigar si tenian o no SARM; en este grupo hubo menos pacientes en aislamiento.
El brazo que tenía menos pacientes en aislamiento tuvo la mayor redución de transmisión de SARM. En pocas palabras reducir la colonización nasal y realizar baños con clorhexidina era más efectivo que el cribado activo del SARM y su aislamiento de contacto aún añadiendo su descolonización una vez identificados.
Esto no sorprende a quienes saben que:
1) La sensibilidad del cribado de SARM es bastante pobre debido a que se puede acantonar en la zona nasal, perirectal, axilar o en otras partes del cuerpo.
2) Los abordajes generales para el control de toda clase de infecciones tienen un mejor rendimiento que los enfoques restrictivos Dada la dificultad de encontrar pacientes SARM, un enfoque integral para su control sería más eficaz. 6
3) La efectividad de los baños con clorhexidina puede ser extrapolada de la literatura7 Este nuevo enfoque puede mejorar también la satisfacción de los usuarios.
Punto de inflexión
Un segundo estudio sugiere que el crecimiento del número de pacientes en aislamiento de contacto presenta un "punto de inflexión" a partir del cual este tipo de precaución deja de ser efectiva. Para entender esto, necesitamos entender que las medidas de aislamiento de contacto son un recordatorio para seguir las precauciones estandar.
El SARM no se transmite de modo diferente al SA sensible a la meticilina sin embargo con uno se usan precauciones de contacto y con el otro precauciones generales. ¿Porqué? Debido a que las implicaciones de no seguir las precauciones estandar y permitir la transmisión del SARM son mayores que las del SA lo que significa que seguir las precauciones de contacto idealmente asegura cumplir las precauciones estandar. Pero si todos tus pacientes están aislados se degrada la efectividad de la medida.
En este artículo8 los autores estudian unidades con diversos porcentajes de pacientes en aislamiento de contacto y concluyen que una vez que a más del 40% de los pacientes se les aplica un aislamiento de contacto su cumplimiento empeora sustancialmente.
Así pues, abandonar la metodología "search and destroy" y enfocarse en la higiene con baños de clorhexidina parece la mejor opción. La universidad de California (San Francisco) ha abandonado los aislamientos de contacto para SARM y no ha notificado incrementos en su transmisión.
Comentarios y preguntas
En la VI conferencia internacional de seguridad del paciente celebrada en Madrid en 2011 María Lecuona presentó un programa de vigilancia activa de SARM9 (PDF). El programa centró el cribado en los nuevos ingresos (a diario), los pacientes en UCI (semanal) y en planta (mensual). Los resultados cifran en un 77% los pacientes que no se habrían detectado sin una estrategia "search and destroy" y en un 50% la disminución de las infecciones hospitalarias por SARM (estudio pre-post)
Lo que señala el artículo y su bibliografía ¿es suficiente para justificar un cambio de políticas en nuestro medio? ¿Cómo afectará el nuevo antibiótico (la teixobactina) y su nuevo mecanismo de acción (a propósito de la imagen de @microBIOblog que ilustra esta entrada) a la realización de un cambio en las polícias de aislamiento en nuestros centros respecto al SARM?
¿Qué pensais respecto al incremento de riesgo de errores de medicación o de lesiones (por caídas por ejemplo) en pacientes aislados?¿Creeis que esos datos serían diferentes en nuestro medio?
EDICIÓN 25/1/2015
Aunque la entrada ha tendio comentarios interesantes no quiero dejar de recolectar los comentarios recibidos en RRSS:
Por ejemplo al comentario de +Carmen Villar
@EnferEvidente de cualquier forma, junto a las precauciones de contacto recomendamos el baño con clorhexidina
— carmen villar (@carmenvillarb) enero 22, 2015
Por su parte +Ignacio Enriquez de Salamanca Nos aportó esta referencia:
Systematic literature analysis and review of targeted preventive measures to limit healthcare-associated infections by meticillin-resistant Staphylococcus aureus en
También nos indicó:
@carmenvillarb @EnferEvidente preocupados por el potencial déficit de cuidados en los aislamientos. Pero la solución no creo q sea no aislar
— Ignacio Enríquez (@IgnacioEnriquez) enero 22, 2015
@carmenvillarb @EnferEvidente Mas bien planificar visita periódica aunque no haya tarea prevista
— Ignacio Enríquez (@IgnacioEnriquez) enero 22, 2015
@carmenvillarb @EnferEvidente Damos información por escrito a pac y familia para calmar temor y ansiedad
— Ignacio Enríquez (@IgnacioEnriquez) enero 22, 2015
Ambos intercambiaron información sobre las respectivas prácticas de control de infección en sus centros
@carmenvillarb @castrocloud @EnferEvidente El café para todos no nos parece útil excepto brotes o prevalencias altas
— Ignacio Enríquez (@IgnacioEnriquez) enero 22, 2015
Luego +Enrique Castro Sanchez Señaló la reciente amenaza que significan los gérmenes productores de Carbapanemasa que en nuestro medio muestran una distribución irregular.No puedo más que agradecer tan oportunas participaciones.
EDICIÓN 1/1/2016
Recientemente se ha publicado en Medscape una entrada reseñando un artículo11 que habla de "Reconsiderar las precauciones de contacto para SAMR y ERV 'endémicos' " (Requiere registro gratuito) que dice:
Este estudio indica que no existen datos de gran calidad que apoyen el uso de aislamiento de contacto en SARM y EVR y que existe un riesgo de daño potencial a los pacientes asociado al uso de ese aislamiento.Así pues este tema aún está "muy vivo" y tendremos polémica para rato. _______________________________________________________________________________
bibliografía
1. Karki S, Leder K, Cheng AC. Patients under contact precautions have an increased risk of injuries and medication errors: a retrospective cohort study. Infect Control Hosp Epidemiol. 2013; 34:(10):1118–1120.
2. Morgan DJ, Diekema DJ, Sepkowitz K, Perencevich EN. Adverse outcomes associated with contact precautions: a review of the literature. Am J Infect Control. 2009; 37:(2):85–93.
3. Spence MR, Dammel T, Courser S. Contact precautions for methicillin-resistant Staphylococcus aureus colonization: costly and unnecessary. Am J Infect Control. 2012; 40:(6):535–538.
4. Mehrotra P, Croft L, Day HR, et al. Effects of contact precautions on patient perception of care and satisfaction: a prospective cohort study. Infect Control Hosp Epidemiol. 2013; 34:(10):1087–1093.
5. Huang SS, Septimus E, Kleinman K, et al. Targeted versus universal decolonization to prevent ICU infection. N Engl J Med. 2013; 368:(24):2255–2265.
6. Wenzel RP, Edmond MB. Infection control: the case for horizontal rather than vertical interventional programs. Int J Infect Dis. 2010; 14:(suppl 4):S3–S5.
7. Climo MW, Yokoe DS, Warren DK, et al. Effect of daily chlorhexidine bathing on hospital-acquired infection. N Engl J Med. 2013; 368:(6):533–542.
8. Dhar S, Marchaim D, Tansek R, et al. Contact precautions: more is not necessarily better. Infect Control Hosp Epidemiol. 2014; 35:(3):213–221.
View Full Text | PubMed | CrossRef
9 Lecuona M Eficacia y eficiencia de la implantación de un programa de vigilancia activa universal por SARM en un hospital terciario. Experiencia de tres años. VI conferencia internacional de seguridad del paciente Madrid 2011 Disponible en: http://www.seguridaddelpaciente.es/resources/documentos/VI_Conferencia/01lecuona.pdf [visto el 21/1/2015]
10 Köck R, Becker K, Cookson B, van Gemert-Pijnen JE, Harbarth S, Kluytmans J, Mielke M, Peters G, Skov RL, Struelens MJ, Tacconelli E, Witte W, Friedrich AW. Systematic literature analysis and review of targeted preventive measures to limit healthcare-associated infections by meticillin-resistant Staphylococcus aureus . Euro Surveill. 2014;19(29):pii=20860. Available online: http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=20860
9 Lecuona M Eficacia y eficiencia de la implantación de un programa de vigilancia activa universal por SARM en un hospital terciario. Experiencia de tres años. VI conferencia internacional de seguridad del paciente Madrid 2011 Disponible en: http://www.seguridaddelpaciente.es/resources/documentos/VI_Conferencia/01lecuona.pdf [visto el 21/1/2015]
10 Köck R, Becker K, Cookson B, van Gemert-Pijnen JE, Harbarth S, Kluytmans J, Mielke M, Peters G, Skov RL, Struelens MJ, Tacconelli E, Witte W, Friedrich AW. Systematic literature analysis and review of targeted preventive measures to limit healthcare-associated infections by meticillin-resistant Staphylococcus aureus . Euro Surveill. 2014;19(29):pii=20860. Available online: http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=20860
11 Morgan DJ, Murthy R, Munoz-Price LS, et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 2015;36:1163-1172
Hola Salva, una cosa no quita la otra.Pero mira qué sorpresa, a un estudio un contraestudio siempre sucede así Chlorhexidine Bathing and Health Care–Associated Infections http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=2091544
ResponderEliminarEn la precauciones de contacto ya se hacen lo baños con clorhexidina y en la Uci y estamos haciendo cribados de entrada y semanales a pcientes ingresados. Ahora con resistencia Zero estas medidas se van a estandarizar. No es la primera vez que se cuestionan las precauciones de contacto,Reconsidering Isolation Precautions for Endemic Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus and Vancomycin-Resistant Enterococcus JAMA. 2014;312(14):1395-1396. doi:10.1001/jama.2014.10142 y en este blog que sigo tratan un moton de veces el tema http://haicontroversies.blogspot.com.es/search/label/contact%20precautions
Nosotros tenemos claro que para muchos pacientes suponen mucha ansiedad y en estos caso reconsideramos las medidas y somos tolerantes siempre con una explicación previa al paciente y los acompañantes. Estamos haciendo mucha formación e incidimos en lo que dices, el aislamiento lo único que hace es recordarnos que debemos mantener las precauciones standar, si estas se siguieran siempre en más del 80% de los casos no serían necesaria. El problema son la multirresistencia, un brote de SA simple no causaría tantos problemas para controlarlo como cualquier multirresistente de los que tenemos en la fauna hospitalaria. Por lo demás feleicitarte por tu post. Un abrazo.