Tod@s conocemos la teoría y desde hace unos años se hacen notables esfuerzos en muchos frentes para facilitar la transferencia de la evidencia a la práctica clínica; sobre la base de que "la mejor evidencia disponible" es tangible y pertinente.
Pero por desgracia no es así...
Para poner un ejemplo voy a "atacar" al más loable e importante esfuerzo que se hace en España por la transferencia de evidencia a la práctica clínica: Los centros comprometidos con la excelencia en cuidados.
Sobre esta iniciativa ya he escrito alguna entrada, se basa en un programa tutorizado para implantar las recomendaciones de las guías de buenas prácticas de la RNAO con un riguroso proceso de selección, formación, seguimiento y difusión que, como he dicho, es lo mejor que nos podemos llevar a la boca en este campo.
Pero ¿y la "consistencia" de la evidencia?. Las guías RNAO son metodológicamente impecables y la transparencia de su elaboración está fuera de toda duda incluso de sus sesgos reconocibles (Sesgo de publicación y de idioma).
Pero si revisamos la fuerza de las evidencias que sustentan sus recomendaciones encontramos este panorama:
(NOTA): En esta tabla vemos el nivel de evidencias de algunas guías de la RNAO (algunas sólo tienen grado de recomendación). Dado el largo período transcurrido entre el lanzamiento de unas y otras ni siquiera el nivel de evidencia (o el número de niveles) es igual entre todas. El nivel I (1 en la tabla) indica por lo general que la recomendación está apoyada por evidencia proveniente de Ensayos clínicos; por le contrario el nivel IV (4 en la tabla) nos dice que la recomendación está apoyada en el juicio de expertos. Las cifras de la segunda fila se refieren al total de recomendaciones apoyadas en evidencias de cada nivel; las de cada guía se refieren a porcentajes de recomendaciones apoyados en evidencias de cada nivel.
Se trata, lo sé, de una forma muy burda de analizar esto pero también me parece indicativa; en la mayoría de las guías el grupo más importante de recomendaciones se sostiene sobre "informes y opiniones de expertos" (nivel 4 o 3) y eso dificulta bastante cuando, como impulsor, te tienes que "enfrentar" a estructuras organizativas rígidas y 'resistentes al cambio'.
Es cierto que muchas de las recomendaciones de menor nivel se refieren a aspectos organizativos, de formación etc cuya investigación no se puede apoyar en la metodología del ensayo aleatorizado, pero ello no es óbice para tener algún punto de apoyo más contundente (pre-post por ejemplo) además de que las propias guías deben "abrir" su campo de inclusión de evidencias, cuando menos, a los mismos ámbitos e idiomas en los que han lanzado sus programa de "organizaciones destacadas".
Es por ello que repaso los memes de mi infancia y recuerdo a los hermanos Marx en el oeste... y me digo: "!!!Necesitamos primarios, más primarios¡¡¡
PD: Tenía la opción de no publicar esta entrada ahora y hacerlo más tarde, pero eso podría ser entendido como una pataleta de mal perdedor...
Al grito de Más madera, es la guerra.
ResponderEliminarLas organizaciones en muchas ocasiones son las crean más resistencias.
¿No crees que a pesar de contar con mejores evidencias, no continuarian mostrandose resistentes?
Yo creo que si, qu4e encopntrarian otro pretexto.
Aunque esto no ha de servirnos de pretexto a nosotros para ser meno "enfer-Evidentes"
Gracias Fernando por comentar, sin dejar de ser cierto que quien no quiere cambios siempre encuentra escusas no es menos cierto que, si se trabaja con la metodología correcta, este tipo de evidencia de bajo nivel no facilita argumentos para el cambio.
ResponderEliminarEn la magnifica entrada que han escrito Carmen Villar (@carmenvillarb) y Yolanda Martín (@yolandamartinv) en el blog de Ruymanbrito sobre metodología basada en la evidencia se puede apreciar cómo se ha tenido que corregir la estrategia y pasar de tratar de fundamentar planes completos o, incluso, NICs a actividades concretas y aún en estas tenemos "vacíos"... Creo que hay que darle un impulso a la investigación primaria ahora que hay una 'masa crítica' de enfermería formada en investigación como pude comprobar en #seecir14 con, por ejemplo, el trabajo ganador.
La maquinaria de la práctica basada en la evidencia debe seguir (para atrás ni para tomar impulso que dicen en INVESTEN), pero necesita "más madera" para subir la cuesta de las resistencias.
Es por esta razón que nuestras revisiones se abren a muchos otros estudios, las guías de la RNAO las tomamos como dices porque salvo es sesgo del idioma y el de publicación (este más común a otros trabajos secundarios) tienen un buena calidad tras lectura crítica con AGREE y aún así a veces las evidencias son escasas. De cualquier forma el propio proceso de implantación o implementación (este suena como más suave) lleva un proceso de evaluación que puede servir para presentar resultados si agrupamos los hospitales por características similares se pueden sacar unos buenos cohortes(que a mí aunque sea Nivel 3 me gustan mucho porque son los reales) pre-post o si me apuras algún ECA aunque esto más difícil, el proceso en sí a la vez es una nueva investigación que está generando nuevos resultados. Más madera pero de la buena.
ResponderEliminarA verdade é que após 10 anos gostaría revisa-las novas versions das guias e ver si a súa implantación foi quen de xerar novas evidencias que as sustentasen a mais de ter incorporado as evidencias xurdidas da investigación independente do programa BSPO.
ResponderEliminarPor outra banda tamén gostaría ver si na metodoloxía se modificou para polo menos aparentar que se trata de salva-los sesgos de publicación e de lingua.