Elecciones a presidencia CGE 2017

Esto va como va y no como uno querría que fuera... así que antes de dejaros hasta noviembre escribo esto a vuela pluma.

El pasado viernes nos enteramos de la convocatoria de elecciones a la presidencia del Consejo General de Enfermería... os recomiendo (quien lo diría) leer la noticia en "El pais" sobre las circunstanscias que parecen haber llevado a la misma.

El caso es que es la "ventana de oportunidad" que lleva esperando esta profesión desde hace más de 30 años y ha de aprovecharse para que la profesión la encabece y represente alguien con formación, capacidad y reconocida trayectoria y no un "designado".

Y más que un "alguien" lo que merecemos es un programa una estrategia que guíe a la profesión hacia el futuro y una gobernanza transparente, democrática y participativa.

Los plazos son draconianos y las condiciones muy forzadas pero con generosidad y esfuerzo de todos (cada quien en su modestia) se podrá conseguir.

Como ya sabréis se postula al cargo Carmen Ferrer Arnedo una persona que no precisa presentación y cuyo curriculum haría palidecer a la más petulante de las peinetas. Si queréis conocer sus compromisos los ha dejado muy claros en su blog.

Para que podamos contribuir cada uno en su ámbito debemos dirigirnos a nuestros COE y conseguir:

1) Que se postergue la junta de gobierno que otorgará el apoyo del colegio hasta lo más tarde posible (el 13 por la mañana).
2) Presentar en las oficinas del colegio o a través de la ventanilla única el modelo de escrito que os adjunto diseñado por Blanca Sellés solicitando que vuestro COE Presente a Carmen como candidata.
3) Solicitar en todo caso también por escrito un certificado del acuerdo de la junta de gobierno en el que conste tanto la convocatoria de la misma como la fecha de su celebración así como el acuerdo en si.

MODELO DE ESCRITO

LA JUNTA DE GOBIERNO DEL COLEGIO DE ENFERMERÍA DE…….

URGENTE.

ELECCIONES AL CARGO DE PRESIDENTE DEL PLENO DEL CONSEJO GENERAL DE ENFERMERÍA (CGE).

Don/Doña……………………………………… enfermera colegiada en este colegio con número………………………………., y domicilio en………………..

EXPONGO: que una vez que se ha hecho pública convocatoria para la elección de Presidente del Pleno del Consejo General de Enfermería mediante Resolución 11/2017.

SOLICITO: que de acuerdo con el APARTADO SEGUNDO de la citada Resolución, este Colegio de Enfermería proponga como CANDIDATA A LA PRESIDENCIA DEL PLENO DEL CONSEJO GENERAL DE ENFERMERÍA A CARMEN FERRER ARNEDO (colegiada número 26.328-Colegio Enfermería de Madrid) y  que cumple con todos los requisitos estatutarios recogidos en el Real Decreto 1231/2001.

Carmen Ferrer Arnedo es un referente en el desarrollo profesional de las enfermeras, y por lo tanto la considero idónea para ser la Presidenta del Pleno del CGE.

Asimismo, ruego que esta solicitud se incorpore al expediente de la decisión que tome la Junta de Gobierno de este colegio, y como parte interesada se me notifique formalmente la decisión de esta Junta al respecto.

Firmado

Lo mio ahí está entregado mediante la ventanilla única del COE de León.

Advertencia: en algunos colegios provinciales NO funciona la ventanilla única bien porque no la hay bien por fallo informático; por ejemplo en el COE de Burgos hay VU pero no funciona por lo que es recomendable enviar tu escrito a colegioburgos@enfermeriacyl.com

De la culpa líbranos.... gestor #SegPac

Desde que la publicación de "To err is human" el estudio de los eventos adversos en sanidad y de qué medidas tomar para su prevención y mitigación ha venido acompañado de la creación de lo que se dio en llamar una "cultura de seguridad" que tiene entre sus caracteristicas definitorias la creación de entornos "libres de culpa" de forma que el abordaje de los eventos adversos se pudiera centrar en los fallos "de sistema" y no en los individuos que se vieron implicados en el evento.

En Inglaterra y gales funciona desde 2003 el "National Reporting and Learning System(1)" (NRLS) un sistema voluntario en el que los profesionales informaban de los incidentes y eventos adveros, su naturaleza y sus posibles causas de forma voluntaria, desde 2010 este sistema pasó a ser obligatorio para los eventos adversos que dieron como resultado un daño severo o muerte. Este sistema ha acumulado ya más de 14 millones de registros en su base de datos.

Recientemente se ha publicado un estudio de métodos mixtos (2) en el que se analiza la naturaleza de la culpa atribuída en los informes del NRLS. El estudio se centró en los informes referidos a atención primaria incluyendo una muestra de 2679 informes sobre los que se realizó un abordaje secuencial estudiandolos primero de forma cualitativa y luego cuantitativamente. Se codificó el texto usando el sistema de clasificación de seguridad del paciente en atención primaria (PISA)(3) para clasificar los incidentes y se codificó la atribución de culpa conforme a un marco elaborado por los investigadores y testado en una muestra de 268 informes de incidente.

Los tipos de culpa en los que se clasificó los informes que contenían esa atribución fueron básicamente "reconocimiento de responsabilidad personal" y "Culpabilización directa" (ver figura al inicio de la entrada).

Un 45% de los informes atribuían la culpa del evento adverso, de ellos un 92% la atribuia directamente a otro profesional en concreto o de forma inespecífica y un 2% atribuiía la culpa al profesional que realizaba el informe bien por su propia percepción o porque otro se lo había trasladado así. La atribución de 1 o más factores contribuyentes al error se asoció con la atribución directa de culpa. La atribución directa de culpa a otro fue mas probable en situaciones de planificación del alta, comunicación, referencias y diagnósticos y evaluación.

Sabemos que el temor a la responsabilidad personal es un factor que limita el uso de los sistemas voluntarios de notificación y aprendizaje en seguridad del paciente y que es difícil que los informes sirvan para el aprendizaje del sistema si se realizan en un entorno de culpabilización como parece señalar este estudio; por otra parte es fácil reconocer que muchos de esos errores "culpables" se deben a la complejidad de las interacciones individuales en el alambicado entorno de la asistencia sanitaria y que vienen al ser el resultado de varios pequeños fallos no detectados previamente.

Los humanos tendemos a apreciar los factores de sistema a la hora de comprender las acciones propias pero nos centramos en los comportamientos personales a la hora de comprender las de los demás sin tener en cuenta el contexto. Reconocer un error de diagnóstico requiere un la realización de un juicio por parte que quien informa y ese juicio al realizarse desprendido de las otras interacciones que tuvieron lugar en el momento del error es fácil que acabe por culpabilizar. Por otra parte ha de tenerse en cuenta que la atención primaria es un entorno en el que el profesional toma decisiones de una forma solitaria siendo más vulnerable a la atribución de la culpa.

Pero no quiero terminar esta entrada con la sensación de que los sistemas de notificación de incidentes se pueden convertir en una especie de "consultorio perverso" en el que culpabilizar a otros así que como colofón vamos a hablar del éxito de otro sistema de notificación: El de Pennsylvania.

La Patient Safety Authority estableció dentro de su programa de sistema de notificación los denominados "Good Catch"; una iniciativa para visibilizar esos informes sobre una circunstancia que podría haber causado daño pero que se le impidió llegar al paciente debido a los esfuerzos de recuperación activa de los profesionales o por casualidad incluye también las llamadas condiciones inseguras, que son circunstancias que podrían causar un evento adverso. Estos informes son "nominados" para ser "Good Catch" y reciben un reconocimiento en su centro de trabajo. (ver imagen)

En un informe(4) recientemente publicado sobre los resultados durante 12 años de este programa se puede ver la evolución tanto del total de good catch como del ratio entre estos y los eventos adversos notificados.

Se trata de una forma de retroalimentación que se ha tratado de copiar en cierta manear con la iniciativa de "buenas prácticas" del programa PaSQ pero mientras esta se ha centrado en las soluciones propuestas la de Pennsylvania lo hace en "premiar" al notificante lo que parece mantener vivo el sistema algo muy necesario pues cada nueva tecnología, cada cambio en la organización, cada nuevo componente entraña riesgos nuevos para nuestros pacientes y negarlo es el error más grande.

¿Podríamos tener un programa así en España?
¿Incentivaría a la notificación?
¿Evitaría la atribución de culpa?
¿Qué nombre le pondrías tú en castellano a las "good catch"?

BIBLIOGRAFÍA

1 Donaldson LJ, Panesar SS, Darzi A.Patient-safety-related hospital deaths in England: thematic analysis of incidents reported to a national database, 2010–2012. PLoS Med. 2014;11(6):e1001667
2 Cooper J, Edwards A, Williams H, Sheikh A, Parry G, Hibbert P, et al. Nature of Blame in Patient Safety Incident Reports: Mixed Methods Analysis of a National Database. Ann Fam Med. 9 de enero de 2017;15(5):455-61.
3 Carson-Stevens A, Hibbert P, Williams H, et al. Characterising the nature of primary care patient safety incident reports in the England and Wales National Reporting and Learning System: a mixed-methods agenda-setting study for general practice. Health Services and Delivery Research. 2016;4(27)

4 Authority PPS. Promote a Culture of Safety with Good Catch Reports | Advisory [Internet]. Pennsylvania Patient Safety Authority. [citado 8 de octubre de 2017]. Disponible en: http://patientsafety.pa.gov:80/ADVISORIES/Pages/201709_goodcatch.aspx

Tela telita tela #IQZ

En Junio una compañera me preguntó sobre la evidencia disponible respecto al uso de gorros de tela en el área quirúrgica (y por extensión en otras áreas especiales).

Apremiado por la vida y sin otra intención que dar una respuesta con algo de fundamento realicé una pequeña y restringida búsqueda que me brindó la ocasión de diseccionar los diversos aspectos de la cuestión como:

*De existir algún riesgo o problema no se limitaría al uso de gorros quirúrgicos sino a otras prendas como chaquetas y objetos como mochilas que el personal quirúrgico acarrea a diario.
*Aparejado al uso de este tipo de prendas está la frecuencia y características de su lavado.
*Es inegable que este es un factor que no se puede estudiar de forma aislada a la hora de vincularlo a los resultados en los usuarios.

Encontré alguna documentación algo vieja pero muy específica que cito abajo.

Pero lo más interesante lo encontré en la página de la AORN y se trata de una tabla que compendia 123 referencias sobre el tema de la vestimenta quirúrgica con toda clase de documentos desde estudios experimentales en laboratorio hasta guías de práctica clínica.

En todo caso no pude obtener una conclusión tajante sobre el tema, pero hoy me he decido a compartir un artículo publicado en Julio de este año que, además, toca también los aspectos de la prevención de infección de herida quirúrgica de un proyecto que parece hermano gemelo de #IQZ.

El artículo es Análisis multicentríco de las prácticas de control de infección identifica el subconjunto asociado con un mejor rendimiento respecto a la infección de herida quirúrgica.

Davis CH, Kao LS, Fleming JB, Aloia TA, Bass BL, Cali JR, et al. Multi-Institution Analysis of Infection Control Practices Identifies the Subset Associated with Best Surgical Site Infection Performance: A Texas Alliance for Surgical Quality Collaborative Project. Journal of the American College of Surgeons. 1 de octubre de 2017;225(4):455-64.

En un conjunto de hospitales de Texas afiliados en una alianza por la calidad quirúrgica se estudió la implementación de 38 medidas de control de infección agrupadas en 6 categorías (Vestimenta, Preparación, Intraoperatorio, Profilaxis antibiotica, Cuidados postquirúrgicos y otros) mediante una escala de 4 puntos y los ratios locales de infección. Estos datos se compararon con los ratios de riesgo del informe de 2016 del colegio americano de cirujanos. La adhrencia a las medidas se comparó con los 7 mejores centros y con los 7 peores.

Sobre la vestimenta quirúrgica el estudio puntuaba si cirujanos y anestesistas llevaban la ropa de quirófano fuera del hospital, si los cirujanos la llevaban a las unidades de hospitalización o urgencias, si cirujanos o anestesistas empleaban gorros personales (de tela) en quirófano, si los anestesistas usaban chaquetas personales en quirófano, si los cirujanos llevan bolsos o maletines sin cubrir al quirórfano, si los cirujanos llevaban calzas cubre zapatos en el quirófano o si el personal circulante se cubre los brazos.

En los resultados se refleja que los cirujanos llevan los uniformes de quirófano a las plantas (en 17 hospitales de 76% a 100%; en los otros 3 hospitales de 51% a 75%), que de 25% a 50% de los cirujanos y 51% a 75% del personal de anestesia que usa gorros de tela personales en quirófano, de 51% a 75% de los anestesistas usa chaqueta personal en quirófano, de 26% a 50% de los cirujanos lleva bolsos o maletines personales sin cubrir al quirófano, de 26% a 50% de los cirujanos usan calzas para cubrir sus zapatos, y que entre 51% y 75% del personal de quirófano que cubre sus antebrazos.
En todo caso ninguno de estos datos se relacionaron significativamente con uns mayor tasa de infección como refleja la tabla a continuación.

Ahh, por cierto; del análisis se desprende que las medidas relativas a la preparación de la piel antes de la cirugía, la higiene de la herida quirúrgica y la existencia de información transparente sobre el ratio de infección se correlacionan con el ratio de infección así que sería conveniente poner el foco en estos aspectos y dejar de perseguir al personal por sus gorros.

Otra bibliografía:

*DISPERSAL OF STAPHYLOCOCCUS AUREUS BY PATIENTS AND SURGICAL STAFF
D.W. Bethune. M.B. Durh
THE LANCET Volume 285, Issue 7383, 27 February 1965, Pages 480-483

*DESIGN OF OPERATING-ROOM DRESS FOR SURGEONS
Robert Blowers.
THE LANCET Volume 286, Issue 7414, 2 October 1965, Pages 681-683

*EFFECT OF CLOTHING ON DISPERSAL OF STAPHYLOCOCCUS AUREUS BY MALES AND FEMALES
Joyce Hill, Anthony Howell, Robert Blowers.
THE LANCET Volume 304, Issue 7889, 9 November 1974, Pages 1131-1133

*Patient draping and staff clothing in the operating theatre: a microbiological study.Bergman, B. R., Hoborn, J. & Nachemson, A. L. (1985). Scnad J. Infect Dis 17, 421-426

Sacando la integral del cuidado

Siendo una integral básicamente "una generalización de la suma de infinitos sumandos, infinitamente pequeños." Podríamos buscar la integral de la función salud-enfermedad y veríamos como esos infinitos sumandos infinitamente pequeños componen el cuidado.

Siempre digo que lo mejor de las tecnologías está en la conversación y creo que no es posible "pintar" en un monologo (como esta entrada escrita por una sola persona) toda la riqueza de una buena conversación con múltiples voces y visiones, pero vale la pena intentarlo.

El pasado 23 de Agosto M. Tome Lopez (@visitadora) lanzó este tuit que recordaba uno de aquellos documentos de Estándares y Recomendaciones del ministerio de sanidad y consumo centrado en el la necesidad de tener normas para determinar las plantillas de las unidades de hospitalización polivalentes de agudos.

@Ebevidencia
Unidad de Enfermería en Hospitalización polivalente de Agudos.
Estándares y Recomendaciones
MSPS pic.twitter.com/JZmf1DCFlx

— visitadora (@mtomelopez) 28 agosto 2017

A partir de ahí se generó una enorme conversación con múltiples participantes que no enumero para no dejarme a nadie sin mencionar pero quiero destacar que aún estando en desacuerdo con los argumentos o las formas de algun@s me atrevo a decir que, salvo el que suscribe, ha pasado por ahí buena parte del acervo intelectual futuro de la enfermería española.

Como toda conversación multitudinaria y espontánea gozó de una enorme flexibilidad a costa de ser caótica por lo que derivó en múltiples hilos tocando varios temas.

El motivo inicial de la conversación era la necesidad de usar herramientas que permitieran ajustar las plantillas de enfermería (y su "compuesto de habilidades" añado) a las necesidades de los usuarios y que ese ajuste fuese lo más "normativo" posible pero también flexible y multidireccional.

Como no podía ser de otra forma salieron a relucir tanto las normativas y recomendaciones de EEUU (Pennsylvania, California...), UK y Portugal como las herramientas que podrían ayudar a materializarlas y los estudios que evidencian en esos entornos que esa forma de adecuar las plantillas ofrece mejores resultados tanto en salud a las personas como en rendimiento de los centros y del sistema de salud.

Entiendo que se tenga prisa; es perentorio detener la hemorragia de eventos adversos ligados al exceso de presión asistencial y la omisión de cuidados, pero las herramientas a adoptar han de tener en cuenta las características diferenciales del SNS y de la estructura de profesiones sanitarias que décadas de sinrazón y dejadez nos han traído.

Entiendo también que la saturación de proyectos "luminosos" en los que abunda la imagen fácil y escasea la higiene ética de los políticos ocurrentes indigne a quienes queremos tener recursos suficientes para cubrir las necesidades de los pacientes a nuestro cargo y me gustaría ver una solución real entre tanto destello.

Por otra parte y como era de esperar también surgió en la conversación la necesidad de "saber lo que hacemos" (las infinitas acciones infinitamente pequeñas -o no-) por ahí entramos en los registros de cuidados, los sistemas TIC de registro, las taxonomías (NNN y ATIC sobre todo), el RD de 2010 sobre CMBD y el informe de cuidados y llegamos a la necesaria modelización del cuidado partiendo de sus axiomas.

Uso de Metodología Deductiva para formalizar el conocimiento acerca del Cuidado. Base en la investigación del Grupo MISKC en @CuidadoUAH

— Sara Herrero (@SaraHerreroJ) 09 setembro 2017

He dicho muchas veces que tenemos un problema de actitud si, pero también tenemos un problema con las herramientas tanto a pie de cama como a nivel de gestión e investigación (en #cuidadosybits tenéis más información) pero creo que tiene razón quien señala que:

Llevamos casi 20 años reinventando el Proyecto SIGNO, y durante esos 20 años, nos han estado entreteniendo con la excusa de “medir” y no actuar, no modificar esos ratios.
No conozco ninguna otra profesión, y mucho menos sanitaria, en la cual se definan hasta la saciedad las tareas que realiza y posteriormente se cronometre el tiempo dedicado a cada una de esas tareas para calcular las necesidades de plantilla. Si no fuera dramático y ridículo, podríamos decir que se trata de una estrategia brillante para “marear la perdiz”.

Se están recorriendo 17 caminos diferentes en parte por la propia estructura política del estado y los intereses particulares de personas eminentes y en parte porque desde el inicio de la implantación de las tecnologías se han recogido los vicios ancestrales del sistema y se han ido acumulando parche sobre parche sin una estrategia ni un plan más allá de la foto y el voto.

Yo mantengo mi esperanza en que la inteligencia colectiva y multiversatil nos ayudará a salir de esto pero hay que respirar profundo y no cejar en el empeño.

Tenemos algunas claves; para conocer las necesidades de los usuarios en cada entorno de trabajo podemos emplear algunas escalas; de esas valoraciones, de la propia situación clínica del paciente y de lo planificado por otros miembros del equipo de salud dependerán los objetivos a conseguir y las acciones a realizar. 

Así pues como si se tratase de un cálculo integral por aproximación tendríamos una medida "superior" de necesidades y una "inferior" de acciones para cubrirlas. Ambas deberían llevar al paciente a su mejor momento de salud posible.

De I, KSmrq, CC BY-SA 3.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=2359630

El código en el que se escriban tanto valoraciones como acciones ha de ir evolucionando y adaptándose a la potencia de la tecnología existente lo importante sería que desde un principio el registro no fuese un fin en si sino una herramienta tanto para la atención al individuo como para la adecuación de los recursos a las necesidades a nivel de unidad, de centro, de área y de comunidad.




Nota: Es evidente que no soy matemático ni pretendo serlo, sirva esto para excusar las barbaridades inexactas cometidas en un campo de exactitud tan exquisita.