¿Cómo una única enfermera puede “representar” la imagen de la seguridad del paciente quirúrgico en todo un país?
Para tratar de afrontar este reto se podía intentar hacer acopio de las abundantes guías de práctica existentes a lo largo de la geografía estatal y de las publicaciones de tantas compañeras incluso las propias en la implantación de las mismas; pero he querido explorar la posibilidad de que el emperador vaya desnudo y he acudido a la "mente colectiva" y tratar de traer una visión realista de la situación; tratar de identificar los problemas y sus posibles causas a fin de, entre todos, pensar en líneas de abordaje para solucionarlos.
Para ello creamos una encuesta usando la herramienta online Google drive centrada en los dos grandes proyectos de seguridad del paciente quirúrgico en España: El Listado de verificación de seguridad quirúrgica (LVSQ) y el proyecto Infección Quirúrgica Zero (IQZ).
Del primero inquirimos tanto la plasmación real del proyecto a la vista de las enfermeras que responden la encuesta como algunos detalles de cuan correcta es la aplicación del listado, las barreras que ellas identifican en su realización (sobre la base de las barreras identificadas en la bibliografía y permitiendo respuesta múltiple) y la forma en la que realizando el LVSQ. De IQZ indagamos tanto el conocimiento del proyecto en sí como el actual estado de aplicación en sus centros de cada uno de los elementos de bundle que comprende la iniciativa. Sobre cada proyecto incluimos una pregunta sobre la impresión del encuestado acerca de la implantación general de los mismos.
La encuesta se distribuyó desde inicios del mes de Julio de 2017 hasta finales de Febrero de 2018 usando como medios de distribución inicialmente el correo electrónico y el whatsapp y posteriormente Twitter/Facebook contando también con el apoyo de la AEEQ , del consejo de enfermería de Valencia y de la sociedad española de medicina preventiva que es la impulsora del proyecto IQZ. Quiero agradecer aquí a las compañeras que respondieron la encuesta y a las personas de todo el sector que colaboraron en su difusión.
En el momento de redactar esta ponencia se habían obtenido 161 respuestas. En los datos demográficos recibidos vale la pena señalar que se vislumbra un relevo paulatino en la enfermería quirúrgica pasando de una mayoría de profesionales que ha tenido todo su recorrido profesional como enfermera en quirófano a una situación en la que se incorporan más profesionales procedentes de otras áreas. En la distribución por CCAA reconocer un sesgo importante por la ausencia de respuestas de algunas comunidades.
La edad media de las respuestas fue de 43,25±9,45.Una gran mayoría de las respuestas fueron de mujeres (80%), con un 84% de Diplomadas universitarias. Un 58% había realizado algún tipo de estudio de postgrado de las cuales por ahora sólo un 2% ha realizado el doctorado.
71% trabajan en instituciones públicas gestionadas de forma tradicional y un 59% en hospitales de tamaño medio con entre 5 y 9 especialidades quirúrgicas con programación semanal fija.
Respecto al LVSQ y su utilidad comparto con ustedes los resultados de dos recientes grandes estudios; el primero un estudio prospectivo de cohortes sobre cirugías urgentes del grupo “Global Surgery Collborative” que incluyó un total de 10745 pacientes y que mostró una asociación del uso del LVSQ con la disminución de la mortalidad a los 30 días. El otro es un estudio doble que incluye el “International Surgical Outcomes Study (ISOS)” un estudio prospectivo con 44814 pacientes en 497 hospitales de 27 países y una Revisión sistemática con metanálisis con una muestra total de 453292 pacientes que demuestra la efectividad del LVSQ tanto en reducción de mortalidad como de complicaciones.
En nuestra encuesta un 91,98% manifestó que en su centro existe LVSQ, un 4,32% que sólo se aplica en algunas intervenciones o especialidades y un 3,7% no disponen de LVSQ en su centro. La distribución presentó diferencias significativas entre las CCAA de procedencia de las profesionales (p=0,0018).
Sólo un 60,49% manifestó disponer de un documento que detalla cómo ha de realizarse el LVSQ encontrándose diferencias significativas entre CCAA (p=0,015).
60% dijo que en su centro NO se realiza el “Time out” o parada previa a la incisión; tan sólo un 5% declaró que el “Time out” se realiza estando presente todo el equipo. Respecto al “Time out” se encontraron diferencias significativas entre las CCAA (p=0,000848).
Sólo un 37,04% de las personas que contestaron consideran que el LVSQ se realiza de forma operativa y útil encontrándose diferencias significativas entre las distintas CCAA (p=0,00000145); esta respuesta mostró una relación positiva significativa (p=0,0022) con la disponibilidad de un documento o manual sobre la realización del LVSQ.
También resultó significativa (p=0,045) la diferencia entre centros pequeños y grandes al valorar la utilidad del LVSQ. La experiencia quirúrgica no resultó significativa en la valoración de la utilidad del LVSQ.
Las principales barreras identificadas (respuesta múltiple) fueron la mala comunicación entre profesionales (señalado por un 50,6% de las personas que respuendieron) y el llamado “Efecto sodoku” (cubrir el listado una vez realizada la intervención) (señalado por un 45,1% de las respuestas). Sólo un 3,1% de los profesionales considera la posible reacción de los pacientes como una barrera a la realización del LVSQ.
La relación con los pacientes al realizar el LVSQ se configura principalmente presentándose al mismo (un 82,1% dice hacerlo), explicándole que va a realizar una verificación (63% de las respuestas) y estableciendo contacto visual con él (62,3%).
La valoración global de la implantación del LVSQ en una escala de 1 a 10 fue de 6,72±2,81.
Respecto al proyecto IQZ un 62% de los encuestados dijo conocerlo y un 23% dijo que lo conocía pero no en profundidad. No se encontraron diferencias en la respuesta relacionadas con factores demográficos pero si entre las CCAA pero de modo individual (destaca a la baja Madrid). Añadir que en otro estudio online recientemente realizado sobre un total de 256 enfermeras de todos los ámbitos de trabajo sólo un 10,37% dijo conocer el proyecto siendo un 20% de quienes manifestaron conocerlo personas en puestos de gestión bien en las consejerías bien en los centros sanitarios, esto da una idea respecto a que este proyecto aún está en su periodo de difusión y es de esperar que el “contagio vertical” llegue a más profesionales.
Iremos repasando las 5 recomendaciones principales del bundle y comentando las respuestas obtenidas en la encuesta.
IQZ recomienda afinar la profilaxis antibiótica en virtud del tipo de intervención, peso y función renal del paciente así como realizar un recordatorio de la necesidad de redosificación.
Respecto a la profilaxis antibiótica se corrobora una gran variabilidad en la realización de la comprobación de dicha medida.
Sólo un 36% manifestó que se realiza un control de redosificación de la profilaxis antibiótica y un 38% dijo que se realiza sólo en algunos casos. Se observan diferencias significativas sólo entre algunas CCAA.
IQZ señala como mejor opción para la preparación del campo el uso de la Clorhexidina alcohólica señalando como puntos críticos la adecuada higiene del paciente, la aplicación mediante la técnica back and forth durante al menos 30" y dejar secar 2'.
El antiséptico habitual más mencionado resultó ser la Clorhexidina alcohólica con un 65% de las respuestas. De los puntos críticos el que más respuestas cosechó como "mejor realizado" fue el tiempo de aplicación pero sin diferencia estadística significativa con el resto la respuesta fue muy variable según CCAA.
El punto crítico que más respuestas cosechó como "peor realizado" de forma significativa fue el tiempo de secado de 2' con un 56% existiendo además diferencias significativas entre las distintas CCAA.
Un 14% de las personas que contestaron a la encuesta manifestaron haber presenciado algún incidente con ignición del antiséptico por no dejarlo secar adecuadamente.
Aunque el proyecto IQZ realiza como primera recomendación la no eliminación del vello y como segunda recomendación realizarlo con cortadora eléctrica hemos preferido centrarnos en esta segunda opción pues casi en ningún centro se está realizando la primera.
Apenas un 61% de las personas que respondieron dijeron que en sus centros se usa la cortadora eléctrica encontrándose diferencias significativas entre CCAA (p=0,0000515).
Al preguntarle por su foco de observación al comprobar la retirada de vello la mayoría (66,3%) se manifestó que vigila principalmente la extensión de la misma, un 54,6 % dijo vigilar la integridad cutánea y un 30,7% señaló que vigila la lateralidad de la preparación.
Respecto a la normotermia IQZ señala su prevención como opcional y enumera una serie de medidas que van desde la temperatura ambiental hasta el uso de diversos tipos de calentadores partiendo de la base de la existencia de un protocolo que permita a todos los profesionales actuar de forma uniforme al respecto.
Sólo un 35% de las encuestadas dijeron tener dicho protocolo existiendo diferencias significativas entre CCAA (p=0,005256). Respecto a la disponibilidad de los distintos equipos o medidas de normotermia la más señaladas como disponibles son los cobertores de calor (94,5%) y los calentadores de fluidos (89%).
Igualmente el mantenimiento de la normoglucemia es señalada en IQZ como opcional haciendo hincapié en la disponibilidad de equipos de control en el quirófano y de protocolos y procedimientos claros de identificación y actuación.
En nuestra encuesta un 46% de los informantes manifestaron disponer de un protocolo de control de la glucemia y un 81% dijo disponer de equipos para el control de la glucemia en el quirófano este dato presenta diferencias significativas según la CCAA del informante.
La valoración global de la implantación de IQZ en una escala de 1 a 10 fue de 6,84±2,55.
Las respuestas de la encuesta señalaron a la enfermería quirúrgica como la más implicada en las medidas de seguridad del paciente en quirófano seguida de la enfermería de anestesia, los anestesistas y los cirujanos estos últimos ya con diferencias significativas respecto a l@s primeros. En la valoración a anestesistas y quirúrgicos se mostró significativa la experiencia profesional de las encuestadas (P=0,00223) siendo peor valorados por las informantes con más experiencia.
Se ha realizado también un pequeño análisis del contenido de los comentarios a la encuesta. Catalogamos 33 comentarios con una perspectiva negativa sobre la seguridad del paciente en quirófano y 4 con perspectiva positiva. Los comentarios más frecuentes versaron sobre la falta de colaboración de otros colectivos, realización del LVSQ como un mero trámite, que las medidas de prevención cargan de trabajo sólo a las enfermeras, la falta de recursos, el desgaste que causan los roces diarios por el LVSQ y la mala comunicación.
Tenemos pues un largo camino por delante para consolidar una auténtica cultura de seguridad en el quirófano y para homogeneizar las medidas que recomiendan los grandes proyectos de seguridad del paciente en nuestro ámbito de actuación y no podemos mantener un papel pasivo o ponernos de lado; sabemos cuáles son nuestras responsabilidades y que su cumplimiento no se limita a cada individuo que cuidamos sino que comprende a dotar a nuestros entornos de herramientas que garanticen todo lo posible que a los pacientes no les ocurra nada que no debería por el hecho de pasar por quirófano.
A continuación os dejo la presentación por si os resulta de interés.
Por último señalar que en la asamblea de AEEQ celebrada en dicho congreso la candidatura encabezada por Amparo Rubio y de la que formo parte como vocal técnico en gestión de riesgos resultó elegida por los asistentes lo que sin duda añade un plus de responsabilidad a la vista de estos datos.
Nuestra propuesta para la esta singladura es:
Objetivos de la vocalía técnica:
*Incrementar la participación de la sociedad en las estrategias nacionales de seguridad del paciente quirúrgico aportando los conocimientos y la visión de la enfermería quirúrgica.
*Conocer las barreras y dificultades para que las medidas propuestas en los proyectos de seguridad alcancen la efectividad deseada.
*Fomentar y apoyar proyectos de investigación participativa para la mejora de los aspectos relacionados con la comunicación y el trabajo en equipo en quirófano.
*Coordinadamente con las vocalías de difusión científica, formación y la otra vocalía técnica asentar una propuesta de conocimiento+formación en seguridad.
*Dinamizar y favorecer las iniciativas innovadoras en trono a la seguridad del paciente.
