Visibilizar la situación

El pasado 30 de noviembre el consejo de colegios profesionales de enfermería de castilla y león ha difundido a los medios las conclusiones de lo que llama "Estudio de la profesión enfermera en castilla y león".

Se trata sin duda de un esfuerzo para poner datos y visibilizar la situación actual y las preocupaciones futuras que la prestación de cuidados de salud enfrenta en nuestra comunidad autónoma realizado tirando de fuentes oficiales y de una encuesta realizada a los profesionales de castilla y león.

Pese a que no encuentro un enlace o referencia a un documento de informe completo me voy a arriesgar a hacer algunos comentarios.

En primer lugar creo que l@s enfermer@s de castilla y león debemos felicitarnos porque el consejo regional ejerza sus funciones de liderazgo estratégico y de comunicación social de la profesión dicho esto más allá de las diferencias que mantengo en cuanto a la falta de transparencia de dicha entidad (que pagamos tod@s) y el déficit democrático que en mi opinión significa que en la elección de esos representantes ni participamos directamente ni somos consultados por los COE provinciales.

En cuanto a lo reflejado en el resumen de prensa del informe veo algunas cuestiones que conviene puntualizar para tratar de mejorar.

Al parecer el estudio se plantea correctamente partiendo de conocer las necesidades de la población para tratar de responder a si el número de profesionales de plantilla son suficientes. Se trata de medir indirectamente esas necesidades en base al índice de envejecimiento sin abordar otros indicadores disponibles sobre prevalencia de patologías (sobre todo patologías crónicas) por no hablar de los indicadores más difíciles de conseguir como las necesidades de actividades de promoción de la salud en la comunidad, necesidad de presencia en el sistema educativo y sobre todo cobertura de necesidades en el SISTEMA SOCIOSANITARIO tan vinculado al envejecimiento que el mismo estudio emplea como "medidor" de necesidades de la población.

Se menciona la necesidad de poner "profesionales en la gestión" pero no se hace ninguna recomendación al respecto, por ejemeplo, en cuanto a la formación PREVIA al acceso a los puesto de gestión.

Me resulta curioso que se quiera hablar de un cambio de modelo (bien enunciado estratégicamente en la diapositiva 8) y se siga haciendo énfasis en lo asistencial pues el indicador empleado al hablar de enfermería en atención primaria es "presión asistencial media" lo que no es desdeñable pero deja fuera de foco una de las principales razones de ser de la enfermería familiar y comunitaria: la promoción de la salud.

También me llama la atención que tanto en el análisis respecto a población como en lo relativo a la actividad referida a número de tarjetas sanitarias individuales no se mencione los criterios de estratificación que la propia consejería emplea en la planificación de la actividad.

Al estudiar el apartado de reestructuración de efectivos no se hace un análisis paralelo de la capacidad de formación de las facultades de enfermería y ciencias de la salud y del desempleo profesional lo que deja incompleta la imagen de la "tasa de reposición" que, insisto, además no tiene en cuenta muchas otras necesidades de la población que nuestra profesión puede y debe cubrir.

Por último se analiza la conciliación de la vida laboral y familiar olvidando otro aspecto de este tema que es el llamado "techo de cristal" que yo llamo "inversión de género" pues si la propia encuesta de este estudio es respondida por un 81% de mujeres se podría estudiar la proporción por sexos en los puestos directivos, mandos intermedios, el propio consejo de colegios y los COEs provinciales y tratar de proponer los factores determinantes y algunas soluciones.

EDICIÓN 19H

Como casi cualquier texto escrito a vuelapluma este contiene un montón de errores ortográficos y gramaticales y algunas omisiones intencionadas o no.

En efecto al hablar de satisfacer las necesidades de la población he omitido uno de mis temas recurrentes en los últimos tiempos al hablar de recursos del sistema: el compuesto de habilidades (skill mix). En este van implícitos no sólo las especialidades como la mencionada Enfermería Familiar y Comunitaria sino también los espacios de "práctica avanzada"; pero también, y como es lógico al hablar de un "sistema", de los cuidados prestados por otros profesionales ejerciendo tareas delegadas (que no responsabilidades ni funciones) y que tienen un gran papel en la ya citada como "flanco débil" del informe atención sociosanitaria.

Tampoco menciona el estudio (ni yo en primera intención) la aún anecdotica o casi nula presencia de figuras o puestos de trabajo exclusivos dedicadas a la investigación en el campo de los cuidados omitiendo incluso sus propios esfuerzos al respecto (Foro METIS por ejemplo) por no hablar de posiciones que podrían estar asociadas a la innovación y nuevas tecnologías.

No mencionamos el papel de la profesión en la asistencia y prevención de accidentes laborales y enfermedades del trabajo, puestos singulares en planes como el de prevención de la drogadicción... sé que es imposible un estudio que abarque TODAS las facetas y posibilidades pero si creo que algunas de importancia quedaron fuera o se valoraron de forma parca; en todo caso este puede ser el camino para visibilizar a la profesión y sus posibilidades ante la sociedad a la que servimos y sólo puedo pedir que se haga de forma periódica y lo más profesionalmente posible.

Como colofón aprovecho una interacción que ha tenido esta entrada en twitter para recalcar porqué insisto en la correcta evaluación de las necesidades de la población

En Murcia la media de enfermeras hospitalarias/1000 habitantes es de 2'7. Del Área I (Arrixaca) q tiene 4'8 hasta el Área II con 1'7. La IV con 1'85 y el resto sobre 2 y pico.
Peor q CyL... 🙈🙈🙈

— anton Reina || (@antonReina) 03 decembro 2017

En efecto, así visto en Murcia hay menos enfermeras que en Castilla y León... ¿son iguales las necesidades de la población? Y si Murcia cuenta o contase entre sus enfermeras con más puestos de práctica avanzada, mejor implantación de la práctica basada en la evidencia (empezando por PREEVID) e incluso dotación de puestos de especialistas ¿no se podría decir que están mejor?: Empleando el ratio enfermeras/1000 habitantes no.

Sinergias que energizan #JGIBierzo

Dicen que "jugar en casa" es difícil no voy a ser yo quien lo contradiga, pero lo que me ha quedado claro es que vale la pena tener eventos científicos en casa aunque eso pueda dificultar la asistencia la repercusión que acaba teniendo entre todos es mayor.

Sobre todo cuando un evento se construye desde la colaboración entre instituciones sanitarias, universidad y organizaciones profesionales y se hace con un punto de vista amplio más allá de las paredes de controles y consultas y con participación multidisciplinar.

Así han sido las 1ª Jornadas Nacionales de enfermería "Gestión e Innovación en cuidados" organizadas por la dirección de enfermería de la gerencia de asistencia sanitaria de El bierzo conjuntamente con el IESCyL y con la colaboración de la Universidad de León (a través del grupo SALBIS) y el colegio oficial de enfermería de la provincia a las que gracias a circunstancias sobrevenidas pude asistir.

A las ya extraordinarias presencias de Mari Paz Mompart, Chema Cepeda y Emma Gómez referentes sin duda del devenir histórico profesional, de la inquietud innovadora y de la puesta en marcha de ideas en una institución sanitaria compleja se unió la presencia de 3 ingenieros y una arquitecto con la misión de poner ante nuestros ojos toda la serie de posibilidades que las herramientas de software, la impresión 3D, la robótica o el diseño de espacios ofrece a las mentes que, como dijo Mari Paz, son capaces de pasar de imaginar a crear y hacer un cambio.

Hubo también una muy interesante mesa sobre los mandos intermedios de enfermería (llamados ahora en SACYL "jefe de unidad" y de toda la vida "supervisoras") con tres visiones complementarias sobre el papel de esas figuras en AP, Hospital y los necesarios atributos de facilitación que deberían tener.

Pero lo más destacado para mi sería la exposición de los trabajos de la asignatura de gestión de los alumnos del grado de enfermería del campus de Ponferrada (Universidad de León) dirigidos por Pilar Marqués. Lejos de las típicas presentaciones de lectura de power point sobre los típicos temas de control de plantillas y pedidos estos chicos se marcaron unas presentaciones al estilo #TEDx y en 5' cada uno nos convenció de "comprar" su idea... desde la monitorización del engagement mediante una app hasta el valor de una sonrisa, pasando por el "salario emocional".

1ªJornadas Nacionales de Enfermería_Gestión e Innovación_ impactante presentación de los alumnos de enfermería _ con @melenafermar pic.twitter.com/wBuDO2zQV9

— Pilar Marqués (@PilarMarquesS) 17 novembro 2017

Tan bien lo hicieron que repetirán su exposición en algún otro lugar de la comunidad autónoma en próximas fechas si pueden no se lo pierdan.

También se trató de dar ocasión para que l@s profesionales de la organización dieramos a conocer nuestras propuestas de proyectos profesionales de gestión con escaso éxito numérico pero creo que con buenas iniciativas habrá que insistir en esta vía porque creo que es interesante.

En el ámbito personal además de disfrutar con el reencuentro con amigos y conocidos participamos con un par de muy modestos trabajos;  un póster sobre la utilidad del programa de sesiones clínicas del bloque quirúrgico:

Y una comunicación sobre la autoevaluación de competencias en enfermería quirúrgica comparando a los alumnos de pregrado al finalizar su rotación y a los profesionales que hicieron un curso de formación continuada... la intención no era tanto usar ese tipo de encuesta como formato de evaluación académica de las prácticas sino medir los resultados que la forma actual de realizar las prácticas tiene en cuanto a la propia percepción que los alumnos tienen respecto a las distintas competencias quirúrgicas así que comprendo perfectamente lo del postureo.

un postureo con rigor 👏👏 pic.twitter.com/rL8kQwFKOt

— Pilar Marqués (@PilarMarquesS) 17 novembro 2017

Para terminar no todo iba a ser de color de rosa....

He echado de menos la participación de algún modo de los pacientes por ejemplo de la AECC que tiene una fuerte presencia en nuestro centro aunque much@s profesionales no acaben de comprender bien cual es el papel de sus voluntarios.

He echado en falta a otras disciplinas del cuidado y de la atención sociosanitaria como fisioterapeutas y trabajadores sociales y de los equipos de cuidados de los centros sociosanitarios.

Dado que estamos en un proceso de integración para hacer que de verdad lo de "Gerencia de Asistencia sanitaria" repercuta en una mejor coordinación quizas el impulso de trabajos interniveles (con temática y autores de varios niveles asistenciales) sería lo suyo... se habló de procesos integrados si, pero no hubo presencia de su aplicación y de lo que pueden conseguir para nuestros pacientes.

Repetir lo dicho al inicio de la comunicación oral: Muchas gracias por el esfuerzo de hacer esto posible, muchas gracias por la sinergia y desear que esto tenga recorrido.

La seguridad del paciente quirúrgico en España #SegPac #IQZ

Los grandes proyectos vistos por la enfermería.

A continuación publico el contenido que comparto hoy en el marco de las "Jornades d'infermeria quirúrgica dels pirineus".

¿Cómo una única enfermera puede “representar” la imagen de la seguridad del paciente quirúrgico en todo un país?

Para tratar de afrontar este reto se podía intentar hacer acopio de las abundantes guías de práctica existentes a lo largo de la geografía estatal y de las publicaciones de tantas compañeras incluso las propias en la implantación de las mismas; pero consideramos más oportuno para una mesa de debate tratar de traer una visión realista de la situación para tratar de identificar los problemas y sus posibles causas a fin de, entre todos, pensar en líneas de abordaje para solucionarlos.

Para ello creamos una encuesta usando la herramienta online Google drive centrada en los dos grandes proyectos de seguridad del paciente quirúrgico en España: El Listado de verificación de seguridad quirúrgica (LVSQ) y el proyecto Infección Quirúrgica Zero (IQZ). Del primero inquirimos tanto la plasmación real del proyecto a la vista de las enfermeras que responden la encuesta como algunos detalles de cuan correcta es la aplicación del listado, las  barreras que ellas identifican en su realización (sobre la base de las barreras identificadas en la bibliografía y permitiendo respuesta múltiple) y la forma en la que realizando el LVSQ. De IQZ  indagamos tanto el conocimiento del proyecto en sí como el actual estado de aplicación en sus centros de cada uno de los elementos de bundle que comprende la iniciativa. Para terminar quisimos conocer su impresión sobre la implicación de las diferentes categorías profesionales en lo referente a las actividades de seguridad del paciente en el quirófano.

La encuesta (aún disponible aquí) se elaboró con la ayuda de un grupo de enfermer@s quirúrgicas de toda España y su test final se distribuyó desde inicios del mes de Julio usando como medios de distribución inicialmente el correo electrónico y el whatsapp y posteriormente Twitter. Quiero agradecer aquí a las compañeras que respondieron la encuesta y a las personas de todo el sector que colaboraron en su difusión.
En el momento de redactar esta ponencia se habían obtenido 96 respuestas. En los datos demográficos recibidos vale la pena señalar que se vislumbra un relevo paulatino en la enfermería quirúrgica pasando de una mayoría de profesionales que ha tenido todo su recorrido profesional como enfermera en quirófano a una situación en la que se incorporan más profesionales procedentes de otras áreas. En la distribución por CCAA reconocer un sesgo importante por la ausencia de respuestas de la comunidad de Madrid.

Una gran mayoría de las respuestas fueron de mujeres (74%), con un 84% de Diplomadas universitarias. Un 58% había realizado algún tipo de estudio de postgrado de las cuales por ahora sólo un 7% ha realizado el doctorado.

73% trabajan en instituciones públicas gestionadas de forma tradicional y un 63% en hospitales de tamaño medio con entre 5 y 9 especialidades quirúrgicas con programación semanal fija.

Respecto al LVSQ un 94% manifestó que en su centro existe, un 3% que sólo se aplica en algunas intervenciones o especialidades y un 3% no disponen de LVSQ en su centro. La distribución presentó diferencias significativas entre las CCAA de procedencia de las profesionales, la gestión de la institución (un 14% de las privadas manifestó NO tener LVSQ) y el tamaño de la misma.

Sólo un 61% manifestó disponer de un documento que detalla cómo ha de realizarse el LVSQ y un 63% dijo que en su centro NO se realiza el “Time out” o parada previa a la incisión; tan sólo un 4% declaró que el “Time out” se realiza estando presente todo el equipo. Respecto al “Time out” se encontraron diferencias significativas entre las CCAA.
Sólo un 40% de las personas que contestaron consideran que el LVSQ se realiza de forma operativa y útil encontrándose diferencias significativas entre las distintas CCAA.

Las principales barreras identificadas fueron el llamado “Efecto sodoku” (cubrir el listado una vez realizada la intervención) (señalado por un 46,9% de las respuestas) y la mala comunicación entre profesionales (también señalado por un 46,9% de las respuestas). Sólo un 1% de los profesionales considera la posible reacción de los pacientes como una barrera a la realización del LVSQ.

La relación con los pacientes al realizar el LVSQ se configura principalmente presentándose al mismo (un 81,3% dice hacerlo), explicándole que va a realizar una verificación (62,5% de las respuestas) y estableciendo contacto visual con él (61,5%).

Respecto al proyecto IQZ un 62% de los encuestados dijo conocerlo y un 21% dijo que lo conocía pero no en profundidad. No se encontraron diferencias en la respuesta ni relacionadas con factores demográficos ni dependientes de la CCAA o tipo de institución. Añadir que en otro estudio online recientemente realizado sobre un total de 256 enfermeras de todos los ámbitos de trabajo sólo un 26% dijo conocer el proyecto siendo la mayoría de quienes manifestaron conocerlo personas en puestos de gestión bien en las consejerías bien en los centros sanitarios, esto da una idea respecto a que este proyecto aún está en su periodo de difusión y es de esperar que el “contagio vertical” llegue a más profesionales.

Iremos repasando las 5 recomendaciones principales del bundle y comentando las respuestas obtenidas en la encuesta.

IQZ recomienda afinar la profilaxis antibiótica en virtud del tipo de intervención, peso y función renal del paciente así como realizar un recordatorio de la necesidad de redosificación.
Respecto a la profilaxis antibiótica se corrobora una gran variabilidad en la realización de la comprobación de dicha medida.
Sólo un 32% manifestó que se realiza un control de redosificación de la profilaxis antibiótica y un 43% dijo que se realiza sólo en algunos casos.
IQZ señala como mejor opción para la preparación del campo el uso de la Clorhexidina alcohólica al 2% señalando como puntos críticos la adecuada higiene del paciente, la aplicación mediante la técnica back and forth durante al menos 30" y dejar secar 2'.

El antiséptico habitual más mencionado resultó ser la Clorhexidina alcohólica con un 60% de las respuestas. De los puntos críticos el que más respuestas cosechó como "mejor realizado" fue la aplicación en bandas pero sin diferencia estadística significativa con el resto. El punto crítico que más respuestas cosechó como "peor realizado" de forma significativa fue el tiempo de secado de 2' con un 54% existiendo además diferencias significativas entre las distintas CCAA.
Un 16% de las personas que contestaron a la encuesta manifestaron haber presenciado algún incidente con ignición del antiséptico por no dejarlo secar adecuadamente.

Aunque el proyecto IQZ realiza como primera recomendación la no eliminación del vello y como segunda recomendación realizarlo con cortadora eléctrica hemos preferido centrarnos en esta segunda opción pues casi en ningún centro se está realizando la primera.

Apenas un 55% de las personas que respondieron dijeron que en sus centros se usa la cortadora eléctrica encontrándose diferencias significativas entre una CCAA y el resto.
Al preguntarle por su foco de observación al comprobar la retirada de vello la mayoría (63,5%) se manifestó que vigila principalmente la extensión de la misma, un 53,1% dijo vigilar la integridad cutánea y un 27,1% señaló que vigila la correcta higiene del paciente.

Respecto a la normotermia IQZ señala su prevención como opcional y enumera una serie de medidas que van desde la temperatura ambiental hasta el uso de diversos tipos de calentadores partiendo de la base de la existencia de un protocolo que permita a todos los profesionales actuar de forma uniforme al respecto.
Sólo un 31% de las encuestadas dijeron tener dicho protocolo. Respecto a la disponibilidad de los distintos equipos o medidas de normotermia la más señaladas como disponibles son los cobertores de calor (95,8%) y los calentadores de fluidos (89,6%).

Igualmente el mantenimiento de la normoglucemia es señalada en IQZ como opcional haciendo hincapié en la disponibilidad de equipos de control en el quirófano y de protocolos y procedimientos claros de identificación y actuación.
En nuestra encuesta un 41% de los informantes manifestaron disponer de un protocolo de control de la glucemia y un 78% dijo disponer de equipos para el control de la glucemia en el quirófano.

Las respuestas de la encuesta señalaron a la enfermería quirúrgica como la más implicada en las medidas de seguridad del paciente en quirófano seguida de la enfermería de anestesia, los anestesistas y los cirujanos estos últimos ya con diferencias significativas respecto a l@s primeros.

Tenemos pues un largo camino por delante para consolidar una auténtica cultura de seguridad en el quirófano y para homogeneizar las medidas que recomiendan los grandes proyectos de seguridad del paciente en nuestro ámbito de actuación y no podemos mantener un papel pasivo o ponernos de lado; sabemos cuáles son nuestras responsabilidades y que su cumplimiento no se limita a cada individuo que cuidamos sino que comprende a dotar a nuestros entornos de herramientas que garanticen todo lo posible que a los pacientes no les ocurra nada que no debería por el hecho de pasar por quirófano.

Os dejo también la presentación con los gráficos.

Frótame con clorhexidina hasta que me saques... #IQZ

Cuando en marzo comentamos el proyecto IQZ no entramos en detalle de las medidas. Hoy hablamos de la recomendación relativa a la preparación de la piel usando Clorhexidina alcoholica (CA) al 2%.

 Esta es la diapositiva que resume la recomendación.

La superioridad de la CA 2% sobre la povidona yodada está basada en dos revisiones sistemáticas y metanálisis de ECAs (ver en web del proyecto), pero está claro que no se puede aplicar en todos los campos (por su contenido alcoholico) por ejemplo en los campos de oftalmología.

Su propia naturaleza alcoholica trae aparejada dos cuestiones; una es que una parte de su mecanismo de acción tiene que ver con la evaporación del alcohol por lo que es necesario DEJAR SECAR la zona en cuestión. La otra es relativa a la seguridad y es que todos deberíamos recordar que EL ALCOHOL ES COMBUSTIBLE.

Por otro lado el proyecto introduce unos cambios relacionados con una de las ventajas de la CA: Su capacidad de penetrar en la piel. La aplicación en bandas consecutivas de un lado a otro "frotando fuertemente".

Y aquí llegamos a nuestro foco: Dado el caracter líquido de la CA2% es muy fácil que al aplicarlo parte del líquido se deslize o derrame por el campo (sobre todo si se usan las torundas tradicionales), si estamos usando una presentación con tinción la zona quedará marcada, pero ojo no "frotada".

Por otra parte la fricción con las torundas habituales no parece ser tan efectiva a la hora de facilitar la penetración de la CA2% en las capas profundas de la piel removiendo la primera capa de la epidermis por todo ello se empieza a imponer la idea del uso de aplicadores precargados que evitarian en cierta medida los derrames al limitar el volumen de CA2% disponible.

Así pues la recomendación es FROTAR en bandas consecutivas evitando derramar la solución y hacerlo hasta estar seguros de que la penetración en la piel ha sido efectiva.

Para finalizar la entrada quiero compartir ahora los resultados que respecto a esta recomendación concreta de IQZ ha obtenido la encuesta que amablemente han cumplimentado 96 enfermeras de bloque quirúrgico de España y que será el cuerpo de mi ponencia en las Jornades D'infermería quirúrgica dels pirineus el próximo día 9.

En lo relativo al uso de Clorhexidina (en los campos en los que está recomendada) tenemos que sólo un 60% de las encuestadas manifestaron que la CA2% era el antiséptico habitual.

 

Respecto a tiempo de aplicación, tiempo de secado, al control de derrames y a la aplicación "en bandas" se preguntó tanto cual era la recomendación mejor cumplida como la peor cumplida con estos resultados:

Mientras que como aplicación mejor cumplida no hubo una recomendación que destacase significativamente si encontramos que el tiempo de secado es claramente la recomendación peor cumplida.

Esto se relaciona con la otra pregunta sobre la CA2% que hicimos en la encuesta: La experiencia en ignición de antiséptico en el que un 16% de las encuestadas afirmaron haber presenciado dicho evento.

Como siempre os dejo con preguntas... aunque no relativas al campo quirúrgico. Si la CA2% es también el antiséptico recomendado en otros proyectos zero ¿se siguen estas recomendaciones de uso?.