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Síndrome compartimental agudo causado por pulsera identificativa durante una perfusión intravenosa en paciente obnubilado

"Síndrome compartimental agudo causado por pulsera identificativa durante una perfusión intravenosa en paciente obnubilado"

Wahib Zafar, Benjamin Chaucer, Suleyman Felek, Edward L. Arsura, and Jay Nfonoyim

Case Reports in Critical Care
Volume 2016, Article ID 8506357, 3 pages
http://dx.doi.org/10.1155/2016/8506357


INTRODUCCIÓN:

El síndrome compartimental agudo (SCA) es el compromiso tisular debido al incremento de presión en los espacios entre las fascias. El incremento de presión en los espacios cerrados estre fascias deteriora la perfusión capilar resultando en un daño neuromuscular y necrosis tisular (1-4). El síndorme compartimental agudo constituye una amenaza sería para los miembros si no se identifica y trata de forma precoz, las consecuencias del SCA pueden ser no sólo una pérdida de función permanente sino la pérdida del miembro en sí (2). El SCA puede verse originado por múltiples causas como fracturas cerradas, heridas por aplastamiento, incremento de la permeabilidad capilar y quemaduras (1-3). La infiltración intravenosa es una entidad común en los hospitales que a menudo causa complicaciones menores como hinchazón o eritema. En casos severos el incremento de presión puede conducir a un SCA. Esto se da principalmente en grandes infusores automatizados (1,4 y 5). En este caso la localización del brazalete de identificación próximo a un punto de infusión intravenosa condujo a una rara presentación de SCA.

INFORME DE CASO:

Una mujer de 83 años fue traída en ambulancia debido a un deterioro cognitivo rápido que llevó a un descenso de la ingesta oral. Su historial médico incluía enfermedad de Parkinson, demencia severa, fibrilación auricular, enfermedad coronaria, cirugía coronaria (bypass), marcapasos permanente, recambio de válvula mitral, hipertensión y glaucoma. La ingesta oral disminuyó significativamente en el plazo de 2 semanas. Durante la evaluación inicial la paciente estaba alerta, no orientada en persona, lugar o tiempo y confundida. Su examen neurológico fue significativo para afasia reactiva e incapacidad de seguir instrucciones. Los signos vitales eran estables. El examen físico mostró caquexia, no distress agudo, ventilación bilateral y abdomen blando y depresible con sonidos intestinales normales. No se observaron edemas ni moratones en su piel. La paciente mostró movilidad completa. Al segundo día de ingreso la paciente no superó un cribado de disfagia y se inició hidratación con fluidoterapia intravenosa. A las 22h se inició una pauta de glucosa 5% y salino fisiológico (0,45%) a un flujo de 100ml/h. La infusión se revisó a medianoche y se mantuvo su flujo. A las 4 a.m. el personal de enfermería notificó infiltración en la vía IV. Entonces se encontró que la paciente presentaba grandes ampollas en el lado ventral de su brazo. Se retira inmediatamente la vía venosa. En el examen, se observaron ampollas serosas de diversos tamaños distribuidas a través de la piel del antebrazo afectado e hinchazón significativa del tejido blando. Se objetivó un brazalete de identificación rígido de la residencia sociosanitaria proximal a la mitad del antebrazo restringiendo la hinchazón al antebrazo distal. Su piel estaba tensa desde la punta de los dedos hasta el antebrazo con hinchazón visible en los nudillos, así como superficies palmar y dorsal de la mano. El examen sensitivo resultó indeterminado debido a la demencia de la paciente. Pulso radial palpable. Se notificó a cirugía por sospecha de SCA en el antebrazo y se midieron las presiones compartimentales con el Kalamazoo (Stryker) siguiendo las instrucciones del fabricante. Los compartimentos superior e inferior del antebrazo presentaban una presiones entre 20 y 25 mm/hg. El compartimento lateral y el palmar medio oscilaron entre 50 y 55 mm/hg en mediciones seriadas. Con estas medidas se confirmó el diagnóstico de SCA en el antebrazo derecho. Se evaluó el ácido láctico, la miogloburinuria y la función renal como complicaciones del SCA. Todo con resultados normales lo que sugirió que no existía fallo renal agudo ni daño muscular. Se sometió a la paciente a una fasciotomía del antebrazo derecho con liberación del tunel carpial sin complicaciones. La fasciotomía ablandó inmediatamente la mano y mejoró la movilidad de articular. Tras la cirugía se administró un tratamiento antibiótico profilactico y se realizaron curas diarias con aposito de plata. A los siete días de la fasciotomía se realizó el cierre de la fasciotomía con excisión, irrigación y debridamiento. A los 20 días de ingreso se colocó una sonda PEG para facilitar la alimentación. Las funciones vascular y neurológica del brazo permanecieron intactas tras la cirugía.

DISCUSIÓN:

La presión compartimental normal de un brazo en reposo es de 0 a 8 mm/Hg (6). Una revisión de literatura muestra que la mayoría de los síndromes compartimentales tienen una presión mayor d 30 mm/hg. Una vez que la presión llega a ese punto la presión capilar no es suficiente para mantener la microcirculación dando como resultado un daño nervioso por isquemia (1, 4). Aunque no está definido un umbral concreto de presión que requiere descompresión quirúrgica muchos clínicos usan 30 mm/hg como indicación para asegurar el mantenimiento del flujo venoso y evitar compliaciones(6). En nuestra paciente los compartimentos superior e inferior del antebrazo las presiones estaban entre 20 y 25 mm/hg mientras que en el compartimiento lateral y el palmar medio estuvieron entre 50 y 55 mm/hg haciendola una excelente candidata a la cirugía. Creemos que una presión compartimental superior a 25 mm/hg debe emplearse como indicación de fasciotomía(2). La infiltración de fluido IV es un problema común durante la fluidoterapia que puede conducir a complicaciones raras como el síndrome compartimental. Los signos y síntomas incluyen dolor, parestesia (perdida de dos puntos de discriminación), palidez, falta de pulso y movilidad restringida de la extremidad afectada(6). El diagnóstico de SCA se basa en los signos y síntomas. Los pacientes pediátricos, obnubilados y bajo anestesia no pueden expresar dolor o localizarlo. Estos pacientes representan una población de alto riesgo de extravasación de fluidoterapia. Determinar la existencia de dolor, parestesia o parálisis es un desafío en estos grupos (2, 4, 7). Los signos y síntomas tempranos pueden estar enmascarados y la identificación de la extravasación puede ser tardía lo que puede dar lugar a complicaciones como la pérdida de función o la amputación del miembro afectado (1, 2, 7, 8). En casos serios la extravasación puede presentar lesiones bullosas en la piel (5, 7, 9, 10), tal y como presentamos aquí. En dichos casos la medición de la presión compartimental es recomendable para ayudar a establecer el diagnóstico (3). Las complicaciones importantes del SCA incluyen daño muscular y fallo renal agudo. Se pueden monitorizar los niveles de acido láctico y la mioglobinuria para evaluar la destrucción muscular y el balance nitrogenado y la creatinina para la función renal. Dada la incapacidad de la paciente para expresar dolor y la obstrucción causada por la pulsera identificativa la extravasación acabó produciendole el SCA. El tratamiento del SCA requiere la descompresión en 6 horas para reducir la morbilidad (2). La fasciotomía previene la disfunción nerviosa por isquemia aliviando la presión tisular (1, 5). El número y localización de las incisiones vienen determinadas por los hallazgos clínicos y las mediciones de presión en los compartimentos (2). Mientras que algunos clínicos elevan el miembro afectado como medida temporal para disminuir la presión esto no tiene un efecto probado de que disminuye la presión dentro de los compartimentos (3). En nuestro caso la fasciotomía de la mano y antebrazo con liberación del tunel carpial se realizó a las 4 horas para prevenir futuros daños vasculares y neurológicos.

CONCLUSIÓN

El SCA es una complicación rara de la extravasación venosa. Si no se trata de forma rápida puede dar lugar a daños premanentes en vaso y nervios. Las bombas de infusión no están diseñadas para percibir las extravasaciones. El SCA puede ocurrir debido a una extravasación a pesar del uso de bombas de infusión que funcionan adecuadamente (3, 4, 8). Nuestro caso sugiere que, para evitar complicaciones debidas a extravasación, las vías IV deben insertarse proximales a las pulseras de identificación y revisadas frecuentemente. Esto es especialmente importante en la población de alto riesgo como pacientes pediátricos, pacientes con estado mental alterado, anestesiados o obnubildados. La vigilancia frecuente de las vías IV conjuntamente con su situación proximal a las pulseras identificativas mejorará la prevención de extravasaciones y de esta complicación.


BIBLIOGRAFÍA

[1] E. A. Ouellette and R. Kelly, “Compartment syndromes of the hand,” Journal of Bone & Joint Surgery—American Volume, vol. 78, no. 10, pp. 1515–1522, 1996.
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