Improving from who fly

  1. X.M. Meijome
    EnferEvidente Interesante artículo a texto completo sobre conceptos de la aviación que pueden mejorar la seguridad del paciente http://ow.ly/4kOEg
-- Esta cita fue realizada con: quoteurl

"Mejorando a los que vuelan" (lo sé, no es una traducción correcta).

A propósito del tweet que cito arriba me acordé de un debate que se publicó en BMJ en enero (cuyos tweets ya no puedo recuperar, pero cuyas referencias os pongo al final de la entrada) y creo que es hora de hacer un pequeño comentario al respecto.

El primero y más relevante es que, en lo que respecta a los listados de comprobación o checklist, no se trata de una copia directa de las listas de trabajo de la aviación o de otras industrias (aeroespacial, nuclear etc.); ni siquiera debería serlo de la lista propuesta por la OMS; cada centro e incluso más allá, cada servicio quirúrgico, debe desarrollar y adaptar el listado a sus necesidades y especifidades. Un centro grande con 20 quirófanos en los que existan, por ejemplo, 2 ó 3 secciones de una misma especialidad médica con 'carteras de servicios' diferenciadas podría encontrar razonable tener diversas listas de comprobación (por tipo de intervención planificada, por quirófano, por equipo quirúrgico). Un centro pequeño podría encontrar más útil tener un único listado con la comprobación de la información encaminada a prevenir los incidentes y EAs más frecuentes.

PERO, ¿ESTO QUÉ ES?

En mis búsquedas he encontrado varias definiciones que vienen a redundar en lo mismo:
LISTA DE COMPROBACIÓN.
Una lista de comprobación es una información de ayuda al trabajo que se usa para compensar posibles fallos debidos a las limitaciones de memoria y atención de los humanos. Ayuda a garantizar la coherencia e integridad en el desempeño de una tarea.  Un ejemplo básico es la lista de tareas a realizar. Una lista de comprobación más avanzada pude ser un calendario que estableciera las tareas a realizar según la hora del día u otros factores. Las listas de comprobación se presentan como listas con pequeñas casillas de comprobación al lado de cada enunciado. Se realiza una pequeña marca en la casilla cuando el ítem ha completado.
Pero es que 'nuestras' listas de comprobación no se centran únicamente en tareas "a realizar" sino, principalmente, las listas de comprobación quirúrgicas lo que hacen es un sumario o encuesta de informaciones sobre tareas pasadas a las que se añade información sobre tareas realizadas 'in situ' por uno o varios miembros del equipo quirúrgico. Así pues, no se trata únicamente de 'ir marcando' tareas  a realizar sino de INTEGRAR INFORMACIÓN de modo lógico para que los posibles fallos 'canten' antes de causar un daño real al paciente. Son pues, una mezcla de los tres tipos de listas que cita el artículo inicial (del que discrepo en este punto).

LAS CRÍTICAS

EL COMPORTAMIENTO

Se alega que el checklist quirúrgico no puede conducirse igual que en una cabina de avión (civil o militar) debido a la cantidad y diversa formación de los profesionales presentes, sus diferentes enfoques y la 'gradación de autoridad' en el equipo. Este último factor ha sido citado por Carmen en su reciente entrada sobre el tema aludiendo a un estudio que se publicó hace poco

Uno de los puntos de énfasis de la definición arriba citada es la atención. Ponerme ahora a describir las causas y circunstancias en las que se producen los fallos de atención en el entorno quirúrgico o a aquilatar las probabilidades de los mismos en función al estatus, experiencia laboral etc. desviaría mi discurso de lo que importa: Una lista de integración de información y de tareas realizadas es una ayuda cognitiva ante estos fenómenos; una ayuda que bien entendida es de agradecer.

Es cierto que las extrapolaciones no pueden ser absolutas y que en el medio quirúrgico existen, a mi modesto entender, muchas más variables (anatómicas, por ejemplo) que determinan que en muchas ocasiones sea la "expertez" el único recurso; pero justamente por la existencia de todas esas variables incontrolables ¿no vale la pena el esfuerzo de poner en orden la información que permita hacer frente a los acontecimientos más frecuentes y/o graves? En un medio con tal concentración de formación, recursos y talento NO es de recibo cierto tipo de eventos; y menos sabiendo cómo prevenirlos y pudiendo demostrar que tales medidas se llevan a cabo.

LA RESPONSABILIDAD.

Una de las cuestiones que surgen cuando tienen que surgir (o sea, durante el período de pilotaje) es la de la responsabilidad adquirida por reflejar las informaciones de diferentes documentos y las respuestas de los distintos profesionales durante el proceso de integración de información. A mi particularmente me parece que hacer esa pregunta es estar de lleno en el buen camino pues de responsabilidad se trata. Se trata, en primer lugar, de la responsabilidad de no permitir que a un paciente le ocurra un daño al que no consintió exponerse o a asegurar que se han tomado las medidas de disminución de los riesgos de los que ha sido informado previamente. Se trata de que el paciente que está en la mesa quirúrgica es uno y no tres de modo que tanto el equipo de anestesia como cirujanos y enfermería quirúrgica tenemos la necesidad de acudir a un punto de encuentro donde se conjugen las informaciones esenciales de interés para el paciente siendo cada uno responsable de realizar la suya, si; pero también de no ignorar la del resto.

LA SIMULACIÓN, una herramienta.

El uso de simuladores o de laboratorios de simulación es otra práctica 'importada' desde el sector de la aviación y desde el aeroespacial que es criticada por que no ofrecen el mismo grado de realismo... ni falta que hace; se trata de un entrenamiento por aproximación en el que, por lo que a los roles y tareas respecta dentro de un quirófano, se debe hacer énfasis en los errores de comunicación y coordinación; en su prevención y en las potenciales consecuencias para el paciente. Sé que algunas comunidades están realizando esfuerzos importantes para dotarse de entornos de simulación en muchos aspectos de la práctica clínica. También me consta que los entornos simulados están siendo uno de los territorios más explorados por las casas comerciales de tecnologías quirúrgicas dejando a parte (obviamente) los laboratorios de simulación con modelos animales en los que el entorno puede ser tan real como se desee. Ensayar en un quirófano simulado podría ayudar a integrar la realización de la comprobación tal y como se ha diseñado por la OMS ó en una variante local dentro del flujo de trabajo de un quirófano pero tampoco hace falta un desarrollo tecnológico complejo para esto ¿no?.

El artículo que inicia esta entrada habla de otras 14 iniciativas de seguridad de la aviación que podrían (son) aplicadas en la sanidad y de tres temas transversales: El "contraheroismo", los conocimientos comunes y la ergonomía. Cuando veo que alguna gente insiste en "tirar sola" siguiendo lo que hasta ahora se hizo sin contar con el papel del equipo me doy cuenta de qué quiere decir eso de "contraheroismo". Pero habrá que dejar eso para otra ocasión; yo me voy a seguir pilotando...


Head to Head de BMJ : Have we gone too far in translating ideas from aviation to patient safety?
NO: BMJ 2011; 342:c7310 doi: 10.1136/bmj.c7310 (Published 14 January 2011) Cite this as: BMJ 2011; 342:c7310
YESBMJ 2011; 342:c7309 doi: 10.1136/bmj.c7309 (Published 14 January 2011) Cite this as: BMJ 2011; 342:c7309 
NO DEJAR DE LEER LAS "RAPID RESPONSES".

Y sin que sirva de precedente voy a terminar la entrada con una canción que viene a cuento y siempre me gustó mucho.

                                    

Recuento de radiaciones presentes.. ¿y futuras?

A propósito del grave problema de la central de Fukushima en Japón un amigo twitteó el enlace a este gráfico de la derecha...

Yo, que vengo siguiendo desde hace años los "safety goals" de la Joint Commisión y enunciados similares de otras organizaciones, sé que en los modelos más desarrollados existe una gran preocupación por la exposición a radiaciones a las que sometemos a los pacientes...

Conozco referencias a proyectos de control 'local' de la radiación a la que se somete a los pacientes, incluso he leído sobre alguna iniciativa de una "Historia radiológica individual" (dentro de una historia clínica digital) pero todas esas son, en realidad, acciones que permitirían reaccionar pero no adelantarse al problema.

Y es que en el diseño de programas de prevención a nivel poblacional, en las guías de recomendaciones sobre práctica clínica debe empezar a pesar el enfoque de este 'coste' tan parecido y a la vez tan divergente del 'coste de oportunidad' que le llamaría "coste de inoportunidad".

Supongo que es exagerado decir que la repetición de TAC, Mamografías, Tórax... como parte de un seguimiento de una neoplasia (de mama, por ejemplo) añadido a otras pruebas causadas por otros motivos (dentista, por ejemplo) puede causar alguna alteración, pero limitar las exposiciones continuas y controlar la evolución de esta exposición es algo que no podremos pasar por alto mucho más tiempo...

EDICIÓN: 18/4/2011 He encontrado esta otra imagen gracias a infobeautiful, me parece más clara.

The dog of the gardener II

Ayer me dejé alguna cosilla en el tintero sobre temas kafkianos referidos al funcionamiento de los sistemas públicos de contratación.

Entre la zonificación, la periodicidad de renovación de las bolsas y los diferentes tipos de méritos y la caducidad de alguno de ellos voy a empezar por esto último...

Entonces resulta de la resultanza que, en algunas bolsas, los méritos de formación continuada 'caducan' a los 5 años (no se sabe si de su inclusión en la bolsa o desde que fueron 'recibidos' por el profesional) cosa que el sistema NO le pide a sus trabajadores fijos a los que otorga grados de carrera profesional por experiencia (de modo extraordinario) pero en cuyos sistemas ordinarios los cursos aportados y los grados conseguidos son permanentes. Para más surrealismo, en los sistemas de ingreso como trabajador fijo esos méritos tampoco caducan pero si tienen un límite en su peso total.
Ello sin hablar de quien y qué certifica respecto a los cursos y otros eventos (como comenté en su momento ya se puede hacer mejor) pues hacer formación descontextualizada (pachtwork por ejemplo) puede valer si lleva el  sellín correspondiente CfC, ese que ahora resulta que no puede otorgar el MSPS.
Algunos sistemas de contratación igualan asistencia con aprovechamiento y otros lo distinguen; cosa que tampoco se pide a los trabajadores fijos del sistema... pero claro, certificar aprovechamiento exigiría algo más que un 'chiringuito de aula y docente', un auditor externo... he de reconocer que algunos organismos de formación continuada van por ese camino, pero les falta integración; transversalidad.

Luego está el tema de la periodicidad. Bolsas que hace 3 o más años que no cambian con la excusa de incorporar los resultados de la oposición más reciente... Con el desarrollo de las TIC esto no debería suceder y cada componente de los listados de contratación se podría renovar semestralmente (para permitir los correspondientes períodos de exposición y alegaciones). Ignoro que barreras y provenientes de donde impiden esto donde no se hace.

Luego está el tema de las zonas... en comunidades extensas estar apuntado en el centro geográfico de la misma te  'condena' a quedarte allí; si vives cerca de sus bordes puedes jugar doble (o triple) baraja... algunas organizaciones y grupos no están de acuerdo con que estar trabajando en otra bolsa excuse para no acudir a un llamamiento; claro que no lo dicen públicamente, pero entonces ¿porqué zonificar?.

¿Y los pools o bolsas flash? según algunos su inventor(a) sufrirá en cada uno de los infiernos de Dante pues ha cometido todos los pecados juntos... otr@s desearían disponer de semejante herramienta para coberturas cortas, inmediatas y no previsibles (ingreso o fallecimiento de familiar etc.). Lo único que puedo encontrar a su favor es la voluntariedad en su inclusión y ese 'extra' de puntos que, en alguna bolsa, otorga.

El sumum de la precariedad que conozco eran aquellos contratos "por horas de guardia" en las que la cotización estaba limitada... pero hay que decir que aunque algunos interinos se comportasen como "más que fijos" (a la santaopextraordinaria me remito) precarios los hay con 15 y 20 años de experiencia.

En fin, creo justificadas las quejas de quienes andan de la ceca a la meca dando el callo día tras día con igual o mejor rendimiento que gente fija que no valora lo que tiene, pero también creo que por ese mismo mérito va siendo hora de cambiar ciertas barreras administrativas porque no tiene lógica que las incidencias ocurran de una hora para otra y los mecanismos para responder a ellas se prolonguen durante años...

The dog of the gardener

A propósito del debate entre Dr. Bonis y Miguel Mañez sobre los temas de bolsas de contratación y contratos precarios.

Aunque ya se argumentó esto en una respuesta lo cierto es que es muy fácil hablar de toros desde detrás de la barrera y más si la barrera es, como en este caso, doble.

En los centros de la administración "tradicional" en realidad la política de contratación se lleva, no se hace y se lleva "en diferido". Donde se hace esa política (o no-política) en en las mesas de no-negociación centrales. Lejos de los problemas e idiosincrasias de cada centro, lejos de los datos del nº de contratos por trabajador eventual y el nº de contratados por nº de puestos fijos, lejos... cerca de aspectos 'demiúrgicos' entre los que no parece primar nada de lo que públicamente aseveran los representantes de los trabajadores. Se habla de estabilidad, pero si llevas un año trabajando con contratos diversos debes hacer una "parada biológica". Se habla de adecuación, pero esta sólo se mide (paradójicamente) por la propia experiencia en los servicios sin que nadie responda a ¿y cómo se forman en esas habilidades?. Se habla de derechos, pero el cumplimiento de la jornada anual se torpedea obtusamente.

Luego está el argumento de las necesidades "estructurales". Sé de servicios cuyo personal genera, en conjunto, tantos días a cuenta del EBEP que podría dar para 1 año de contrato... para 1 persona; pero si esa persona aparece "a mayores" en ese servicio ¿estará dispuesta la gente a ir rotando en el ejercicio de ese derecho de modo que con ese contrato se cubra esa "necesidad estructural": NO y, para más cruz, esa persona también tiene (faltaría más) sus vacaciones y sus días.

Conozco sitios en los que se ha implantado una especie de política de 'autogestión' o 'gestión cooperativa' en este aspecto... unidades que, aparentemente, tienen altísimos ratios pero que "cubren" internamente sus incidencias manteniendo un nivel base acordado. Hasta que pasa un tiempo y/o llega un "compañero" que no acepta tener que turnarse en las vacaciones o en el disfrute de días...

¿Y que ha hecho mal la administración? pues como ya escribí varias veces (no tengo tiempo de buscar, pero está con las etiquetas "O recurso humano" y "Motívame") hacer brindis al sol bajando la jornada a 35 h A CAMBIO DE NADA y no hacer de esa diferencia de horas (unas 125 horas/año por trabajador) un "seguro de formación continuada y/o participación en la gestión". Creando un sistema de Carrera profesional cuando, en realidad, se quería pagar 'sexenios' (dios cómo suena esto) y ahora que podía empezar a ejercer un efecto sobre el total de la estructura del servicio autonómico...

Amortizada

amortizar.
(Del lat. mediev. admortizare).

1.Redimir o extinguir el capital de un censo, préstamo u otra deuda. U. t. c. prnl.
2.Recuperar o compensar los fondos invertidos en alguna empresa. U. t. c. prnl.
3.Suprimir, por considerarlos innecesarios, empleos o plazas vacantes en una institución pública o empresa privada.
4. Pasar los bienes a manos muertas. U. t. c. intr. y c. prnl.


En los últimos meses este término contable ha salido a relucir en diversos contextos políticos por otros motivos, pero hablando de él he caído en la cuenta de que muchos "defensores de los público" en realidad dan por amortizada a la sanidad como servicio de tod@s y se anclan en preceptos que difieren del servicio a la ciudadanía que dicen querer prestar.

La verdad es que esta entrada ha sido muy bien anticipada por esta otra de "la enfermería ante el espejo" hablando del estancamiento de las posiciones actuales respecto a competencias profesionales y del contrapunto que se produce al no querer introducir la lógica que se nos demanda desde la sociedad... y es que si no introducimos mejoras en el sistema que le permitan competir será la competencia (el mercado) el que se introducirá en el sistema.

Por motivos largos de explicar y de sobra conocidos los ciudadanos aprecian modalidades de prestación del mercado privado y aspiran, cada vez más, a tener la capacidad de elegir donde y a quien confían sus temas de salud aún dentro del sistema de aseguramiento público.

 No se trata tan sólo de un tema de esfuerzo individual o de pérdida de esa voluntad de protección y servicio a la comunidad que caracteriza al desempeño en lo público sino de una apatía en la visión de conjunto, en la proyección más allá de las paredes de las respectivas 'cuevas' en el conocimiento y percepción de las grandes fallas de coordinación que padece 'lo de todos'.

Cada vez que uno de nosotros "barre" un problema hasta su puerta y lo abandona allí ha dado por 'amortizada' a la sanidad pública y se comporta como, dice, lo hace la privada: Buscando únicamente el beneficio propio sin considerar el SISTEMA en el que se encuentra, son esas y no otras las trabas que afronta el mayor logro de la sociedad en las últimas décadas.