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Rayos y riesgos¡¡

Rayos¡¡, rayos¡¡¡ y mil rayos¡¡ decía Pierre Nodoyuna en los dibujos animados de mi infancia... ¿y que tiene que ver esto con seguridad del paciente? Tal vez un poco...

Una persona que acude a un hospital tiene una alta probabilidad de que se le indique alguna prueba de diagnóstico por imagen, es más; como demostración de cierta falta de 'alfabetización en salud' se suelen señalar esos casos en los que los pacientes reclaman "porque no me han echado el rayo"... lo cierto es que el posible exceso de pruebas de radiodiagnóstico y sus posibles consecuencias relacionadas con la aparición de cáncer es un tema central es seguridad del paciente.

Hay diversos aspectos al respecto de esto alguno ya lo hemos tratado en este blog pero hoy quiero centrarme en la información de la que disponemos los profesionales y la que proporcionamos a los pacientes que, en buena lid, son los que consienten que se les realicen las pruebas.

Tabla de equivalencias dosimetricas en petición de Rx.

Todo se inicia con esta tabla que os presento y que se ha incorporado en la solicitud de estudios de diagnóstico por imagen en nuestro centro. Es, sin duda, una muy buena idea pero... ¿es esta la información con la que el profesional solicitante (o cualquier otro profesional al que 'le toque') va a responder a las dudas de los usuarios?

En el blog de skeptical scalpel comentaban hace poco un estudio 1 que valoraba la información sobre riesgo de Cáncer debido a radiación ionizante en padres de niños a los que se indicaba un TAC craneal y su respuesta (consintiendo o no la prueba) tras recibir información al respecto, dicha respuesta disminuía significativamente del 90% al 70% tras la información.

Y es que seguimos dándole vueltas a la perdiz de los resultados que verdaderamente importan a los pacientes y cómo explicárselos porque con la información (y más aún con el exceso de información) no basta para tomar decisiones juiciosas.

No quería cerrar esta entrada sin señalar un interesante recurso que trata de abordar esta cuestión tanto para profesionales como para usuarios; se trata de Eurosafeimaging de la sociedad europea de radiología que ofrece tablas similares a la de mi hospital, pero con 'esa' información que requerirá el usuario cuando tenga que consentir una prueba.



Otra cosa es que un 10-40% de las pruebas indicadas se pueden considerar inadecuadas 2y3 y que las cuestiones planteadas hace ya más de 10 años en la Guía de indicaciones para la correcta solicitud de pruebas de diagnóstico por imagen siguen vigentes 4:

1. Repetir pruebas que ya se habían realizado: por ejemplo, en otro hospital, en consultas externas o en urgencias.
¿LE HAN HECHO YA ESTAS PRUEBAS?
Hay que intentar por todos los medios conseguir las radiografías existentes. A este respecto, en los
próximos años ayudará cada vez más la transmisión por vía electrónica de datos informatizados.
2. Pedir pruebas complementarias que seguramente no alterarán la atención al paciente: bien porque los hallazgos «positivos» que se espera obtener suelen ser irrelevantes, como por ejemplo una medulopatía degenerativa (que es tan «normal» como tener canas a partir de cierta edad), o por el carácter altamente improbable de un resultado positivo.
¿LAS NECESITO?
3. Pedir pruebas con demasiada frecuencia: concretamente, antes de que la enfermedad haya
podido evolucionar, o resolverse, o antes de que los resultados puedan servir para modificar el tratamiento. ¿LAS NECESITO AHORA?
4. Pedir pruebas inadecuadas. Las técnicas de diagnóstico por imagen evolucionan con rapidez.
Suele ser conveniente comentar el caso con un especialista de radiología clínica o de medicina nuclear antes de pedir las pruebas complementarias en cuestión.
¿SON ÉSTAS LAS PRUEBAS MÁS ADECUADAS?
5. No dar la información clínica necesaria, o no plantear las cuestiones que las pruebas de diagnóstico por imagen deben resolver. En este caso, estas carencias u omisiones pueden tener como consecuencia que se utilice una técnica inadecuada (por ejemplo, que se omita una proyección que pudiera ser fundamental).
¿HE EXPLICADO BIEN EL CASO?
6. Exceso de pruebas complementarias. Unos médicos recurren a las pruebas complementarias más que otros. A algunos pacientes les tranquiliza someterse a exploraciones complementarias.
¿SE ESTÁ PROCEDIENDO A DEMASIADAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS?

PD: Entonces Pierre Nodoyuna si tenía algo que ver... Demasiados rayos...

Edición: 15:00

He esperado un poco a ver si surgía en algún comentario... pero visto que no lo planteo yo: ¿Están la mayoría de los usuarios capacitados para comprender esa información sobre riesgos? ¿O es el simple hecho de pasar de ignorarlos a conocerlos (sin saber valorarlos) lo que provoca la respuesta del estudio?...

¿Qué elementos didácticos podríamos usar para apoyar la información sobre riesgos de manera que verdaderamente ayude a los usuarios a tomar esas decisiones?

EDICIÓN 23/6/14

Aunque no era este el tema central (se trataba de hablar en general de la información de riesgos y cómo ayudar a los usuarios a comprenderla y valorarla mejor) no puedo evitar incluir un estudio de cohortes 5 que complementa el anterior pues revisa la incidencia de cáncer en niños y adolescentes sometidos a TAC.
Sus conclusiones señalan un aumento en la incidencia de cáncer debido a la radiación, pero enfatizan que desde el inicio del estudio (2005) se han implantado medidas de reducción de la misma que han reducido pero no eliminado ese riesgo extra.

En relación con esto muchas asociaciones de usuarios vienen reclamando (o reclamarán próximamente) la puesta en marcha de "pasaportes radiológicos"... tal vez integrados en la Hª clínica electrónica, pero me pregunto ¿servirá de barrera para las 'malas' indicaciones? ¿o sólo creará una sensación de peligro ante un riesgo difícil de valorar por el usuario?

EDICIÓN 20/5/2015

 Para completar el cuadro es oportuno reconocer y difundir este documento de la sociedad española de radiología médica en la que se dan una serie de recomendaciones de NO HACER 6. El documento precisa que hasta un tercio de los estudios de radiodiagnóstico que se realizan en España no serían adecuados; es decir implican un riesgo no compensado por el beneficio esperable.

Bibliografía:

1) Boutis K, Cogollo W, Fischer J, Freedman SB, David GB, Thomas KE. Parental Knowledge of Potential Cancer Risks From Exposure to Computed Tomography. Pediatrics [Internet]. 8 de julio de 2013 [citado 20 de junio de 2014];peds.2013-0378. Recuperado a partir de: http://pediatrics.aappublications.org/content/early/2013/07/02/peds.2013-0378
2) Dehn TG , O’Connell B, Hall RN, Moulton T. Appropriateness of Imaging Examinations: Current 
State and Future Approaches. Imaging Econ 2000; 13:18-26. 
3) Hospitals-Management and Use of Diagnostic Imaging Equipment. Annual Report of the Office of 
the Auditor G eneral of Ontario. Ontario 2006.
4) Comisión Europea, Dirección General de Medio Ambiente. Guía de indicaciones para la correcta solicitud de pruebas de diagnóstico por imagen: adaptadas por expertos europeos en radiología y medicina nuclear, junto con el Real Colegio de Radiólogos del Reino Unido. Luxemburgo: Oficina de Publicaciones Oficiales de las Comunidades Europeas; 2000. 
5) Mathews JD, Forsythe AV, Brady Z, Butler MW, Goergen SK, Byrnes GB, et al. Cancer risk in 680 000 people exposed to computed tomography scans in childhood or adolescence: data linkage study of 11 million Australians. BMJ [Internet]. 21 de mayo de 2013 [citado 23 de junio de 2014];346(may21 1):f2360-f2360. Recuperado a partir de: http://www.bmj.com/content/346/bmj.f2360
6)  Comisión de Asuntos Profesionales de la SERAM Recomendaciones de "no hacer" [internet] 2014 [citado 20 de mayo de 2015] Recuperado a partir de: http://seram.es/readcontents.php?file=news/recomendaciones_seram_no_hacer.pdf

5 comentarios:

  1. Javier Jaime Iturrioz5:40 p. m.

    Informar de los riesgos de los tratamientos es imprescindible, pero tampoco se trata de trasladar toda la responsabilidad de la decisión al paciente, ya que si este tiene que decidir en base a los riesgos que se detallan en los consentimientos informados...se supone que cuando un profesional solicita al paciente que firme el consentimiento informado, es porque antes ha valorado como necesaria la prueba para la que lo solicita. Lo más importante es y seguirá siendo, que exista una relación basada en la confianza entre el paciente y el profesional que le atiende.

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  2. Ya existen medidas en algunas comunidades al respecto, económicas y además creadas por enfermería: http://www.elmundo.es/elmundosalud/2008/12/04/oncologia/1228414037.html , en un próximo post de AECAT (http://www.aecat.net/blog/) teníamos previsto hablar de ello. Es de vital importancia el control y en la asociaciación estamos muy concienciados con el tema, el abuso de pruebas diagnósticas y las realizadas con escaso control (ortopantomografías dentales p.ej.) se han venido a relacionar con el incremento de este tipo de cáncer en niños. Algunas asociaciones de profesionales ACTEDI (http://www.actedi.net/noticias/exigen-la-implantacion-de-la-cartilla-radiologica/) ya lo demandan y la nuestra de pacientes será la próxima.

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  3. Gracias por comentar Javier. Estoy contigo en que lo importante es la relación de confianza... pero ni el profesional conoce TODO el historial radiológico del usuario ni podemos ignorar otros factores individuales que pueden condicionar su respuesta (experiencias propias, conocidas o referidas) por eso hago esas preguntas a cerca de la capacidad de valorar el riesgo del que informamos... en esto como en otras muchas cosas se puede estar cometiendo el error de pasar de un extremo al otro; de un exceso de paternalismo (el profesional que "sabe" lo que quiere el usuario y no ve motivo para pedir su consentimiento) a un exceso de contrario en el que los usuarios con os sin conocimientos toman solos decisiones que, en rigor, debería tomar en conjunto con el profesional.

    Carmen, gracias por tu aportación; en efecto los usuarios van por delante... tal vez la idea de que la Historia clínica personal haga de "pasaporte radiológico" del usuario no vaya desencaminada...

    por úlitmo señalar la aportación de Chema Antequera Vinagra (@defensorenferme) con el RD 815/2001 sobre justificación del uso de radiaciones ionizantes (http://www.boe.es/boe/dias/2001/07/14/pdfs/A25591-25594.pdf)

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  4. Yo quiero poner un puntito más,
    aunque parezca una broma existe también el riesgo de las radiaciones ionizantes en los vuelos. Así por ejemplo los pilotos y personal de aviación, reciben cierta radiación. No algo que no se sepa, se estudia e incluso se elaboran guias de salud laboral al respecto. Incluso en congresos dedicados.
    Jornada sobre Análisis Técnico y Biológico de la Exposición a Radiaciones Ionizantes del Personal de Vuelo:
    http://www.insht.es/portal/site/Insht/menuitem.1f1a3bc79ab34c578c2e8884060961ca/?vgnextoid=ae9319743d7bd210VgnVCM1000008130110aRCRD&vgnextchannel=25d44a7f8a651110VgnVCM100000dc0ca8c0RCRD

    El caso es que me pregunto el uso continuado de puentes aereos y demás, ¿deberían incluir el nivel de radiación recibido estimado y ser sensible de incluirse en una historia clínica? ¿Deberían informarse de estos riesgos a usuarios habituales con un tipo de consentimiento?

    Centrandonos en la sanidad, ¿Quien controla los centros privados?, que por complacencia pueden irradiar en exceso a usuarios que después vuelven a recibir la radiación en una segunda consulta pública al pedir una segunda opinión. ¿Existen registros de duplicidades?

    Espero vuestra opinión. Gracias

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  5. Gracias Fernando por comentar.
    Sigo el tema desde hace un tiempo; se tardó en tomar conciencia del mismo y se inició por el personal de vuelo que es, claro está el más expuesto; pero en nuestros días se empieza a hablar de lo que comentas para gente que realiza muchos vuelos al año... lo del consentimiento no lo había leído pero no creo que sea mala idea como forma de concienciación.

    La radiación ionizante, sus equipos y el personal que la aplica o está expuesto a ella en cualquier ámbito lo controla el consejo de seguridad nuclear... y ni su acción ni el RD 815/2001 citado en mi anterior comentario deja fuera a los centros privados... y no es que existan riesgos de duplicidades: es que hay duplicidades a mazo.

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