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Cribando cribados

Hoy volvemos para reflexionar sobre los cribados poblacionales

En este caso hablaremos de otro que me toca de cerca por edad y porque esta zona del noroeste presenta un alto riesgo, conlleva un elevado uso de recursos de salud y la atención a algunas de las consecuencias para los supervivientes constituyen uno de los caballos de batalla de la profesión.

Según los datos del atlas de mortalidad (referidos eso sí a hace 10 años) el riesgo aquí en Ponferrada es un 32,41% superior que la media de España en mujeres y en hombres es un 22,13% superior (para obtener los datos de tu municipio puedes consultar la web-app del estudio) En EEUU las estadísticas referidas al año 2014 nos ofrecen 2 datos de interés:

Por un lado; un descenso en la mortalidad en los últimos años.


Por otro el valor que la pronta detección parece ofrecer en cuanto a supervivencia.

Supervivencia, Mortalidad por cancer de colon y por otras causas en pacientes diagnosticados de cáncer colorectal en EEUU según extensión en el momento del diagnóstico, comorbilidades y grupos de edad.






















Estos resultados parecen refrendar las políticas de introducción de programas de cribado (en esta entrada hay un interesante repaso de la literatura al respecto) que combinan las diversas técnicas disponibles pues no existe un test completamente fiable como parte de las políticas de salud pública.

Con estos mimbres parece de recibo que, tras pilotarlo en Medina del campo y Soria, la consejería de sanidad de castilla y león extendiese en noviembre de 2013 un programa de cribado del cáncer de colon a toda la comunidad; dicho programa contempla la realización de un test de sangre oculta en heces y la posterior realización de una colonoscopia en los pacientes con resultado positivo.

Sin embargo con espíritu crítico y científico no debemos obviar que las intervenciones concretas propuestas no están exentas de riesgos como puso en relieve el artículo de debate de Andreu Segura en Gaceta Sanitaria. Por otra parte el fundamento mismo de los cribados poblacionales basados en un falso concepto de la historia natural de la enfermerdad llevando a confundir diagnóstico precoz con diagnóstico temprano y que en muchos casos ya hemos visto como los programas de cribado están conduciendo a problemas de sobrediagnóstico y daño.

A mí de todo esto me llama poderosamente la atención que como sistema de salud se elija actuar sobre las posibles consecuencias (posible ca. de colon) de una forma tan contundente y digamos con un fundamento un poco discutible mientras que sobre la mayoría de las causas conocidas (alimentación, estilos de vida...) parece que se deja a los profesionales al albur de su propia capacidad de autorganización lo cual no sería malo si se le brindasen recursos de apoyo y se realizara campañas tanto o más intensas.

Nuevamente al final de una entrada sobre cribados nos asaltan las dudas tanto sobre lo que haríamos a nivel personal como, lo peor, ¿son adecuados los recursos de información sobre el cribado, sus beneficios y riesgos para nuestros pacientes?.

Bibliografía:

*Joan Benach de Rovira, José Miguel Martínez Martínez.Atlas de mortalidad en municipios y unidades censales de España (1984-2004) Fundación BBVA Abril 2013 ISBN: 978-84-92937-07-3
*Siegel, R., DeSantis, C. and Jemal, A. (2014), Colorectal cancer statistics, 2014. CA A Cancer Journal for Clinicians, 64: 104–117. doi:10.3322/caac.21220
*El cribado poblacional del cáncer colo-rectal | Ágora Docente [Internet]. [citado 28 de febrero de 2015]. Recuperado a partir de: https://udmficmenorca.wordpress.com/2015/02/02/el-cribado-poblacional-del-cancer-colo-rectal/
*Bonelli, L. (2015), Epidemiology and screening: what's new?. Colorectal Disease, 17: 10–14. doi: 10.1111/codi.12815

*Segura, A. Cribado del cáncer colorrectal: No es lo mismo predicar que dar trigo, ni se empieza la casa por el tejado Gac Sanit.2011;25:331-2 - Vol. 25 Núm.4 DOI: 10.1016/j.gaceta.2011.05.006
*Gérvas J, Pérez Fernández M. Cribados: Una propuesta de racionalización. Gac Sanit.2013.http://dx.doi.org/10.1016/j.gaceta.2013.03.00
*Gérvas J, Pérez Fernández M. Miscelánea no exactamente clínica (la confusión entre diagnóstico precoz y diagnóstico temprano y su impacto en el sobrediagnóstico) AMF 2014;10(6):353-358

La gestión de los vasos comunicantes

Todos los dispositivos de atencion somos vasos comunicantes
Quienes me conocen saben que una de las constantes de mi discurso es hablar de "la visión al sistema" y que me empeño en que esa visión pase por encima de las barreras que la gestión administrativa ha ido creando como la absurda dividión Atención primaria-Atención hospitalaria o la menos comprensible aún Atención sanitaria-Atención sociosanitaria.

El artículo que dio pie a esta entrada aborda una cuestión muy puntual de las muchas en las que se evidencia la relación entre hospital y las residencias sociosanitarias como es el posible efecto sobre los reingresos hospitalarios de una acción formativa en los centros sociosanitarios... los resultados no son concluyentes según el propio estudio y ahí surge la oportunidad.

Evidentemente el estudio se ha desarrollado en un medio distinto al nuestro y no puedo alardear de un gran conocimiento del "mercado"de lo sociosanitario de aquí pero si puedo citar que según nuestro estudio sobre dudas sobre fármacos y los recursos de consulta disponibles (póster INVESTEN) en esos centros se encuentra el personal más joven y por tanto con menos experiencia esto no tiene porqué ser malo ni bueno pero es un dato.

Residencia Sociosanitaria de la Junta de CyL en Ponferrda
El caso es que nuestros centros sociosanitarios (incluso los públicos) parecen estar tan fuera del sistema que aún son pocos los aspectos de las interelaciones que aparecen en los estudios y que muchas veces cuando se plantean trabajos surge la duda ¿y si el paciente está en una residencia cómo se consgiuen los datos?¿pido el consentimiento ético en el mismo comité?.

En los centros sociosanitarios la enfermería (los cuidados) son la "cabeza del león" y ello ofrece un amplio campo de mejora e investigación y los efectos de esa mejora repercuten, y creo que no sería difícil de demostrar, en el conjunto del sistema.

Lo que no cabe duda es que en los próximos años seguirá aumentando la población dependiente que estará en residencias por lo que no deja de sorprenderme que mis compañeras de la residencia sosciosanitaria pública no puedan acceder a la biblioteca virtual de SACYL, o a REMEDIOS por no hablar de que la Hª clínica del sistema de salud debería integrar los datos y permitir el acceso de estos centros (cuando menos los de la administración).

Serían muchas las actuaciones de coordinación que se podrían llevar a cabo pero, sin duda, las que atañen a las de continuidad asistencial son prioritarias y me alegra ver algunos atisbos positivos en ciertos movimientos como la visita de especialistas del hospital a la residencia para revisiones periódicas, el seguimiento de tratamientos y suministro de fármacos desde la farmacia hospitalaria... ese es un buen camino.

La profunda sabiduría de los diagnosticos de enfermería

Traduzco al vuelo, esta entrada del blog Medicine for real escrita por Shirie Leng Anestesista pero anteriormente enfermera republicada también en el blog KevinMD.
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Cuando estaba en la facultad de enfermería muchos poníamos los ojos en blanco cuando tocaba discutir sobre diagnósticos de enfermería. Esto se debía principalmente a que tras los diagnósticos de enfermería venían planes de cuidados kilométricos que teníamos que hacer para pacientes imaginarios. Había una facción, en la que me incluía, que pensabamos que los diagnósticos médicos eran mejores, gracias, no necesitamos reinventar la rueda.

Por ejemplo, para un paciente con fallo cardíaco congestivo (diagnóstico médico) los pacientes tienen problemas para respirar, menos habilidad para el autocuidado, pérdida de independencia y confusión sobre qué es el fallo cardíaco congestivo. Los diagnósticos de enfermería pueden ser cosas como estatus respiratorio alterado, déficit para habilidades de la vida diaria, alteración de la autoimangen, déficit de conocimiento relativo a su diagnóstico, etc. Algo así como semántica para tontos ¿no?. Para mi conocimiento, los diagnósticos de enfermería no se usaban en la práctica, más o menos como los planes de cuidados interminables.

Sin embargo vengo aquí a sugerir con la perspectiva de la edad y la experiencia, que existe una profunda sabiduría en el formato de los diagnósticos de enfermería que pueden utilizarse no sólo con la enfermedad sino con los problemas de la vida diaria.

Por ejemplo la insatisfacción laboral. Ese podría ser nuestro diagnóstico médico. Tratamiento: Encuentra un trabajo nuevo. En cambio, un diagnóstico de enfermería se estructura como "el problema" (etiqueta diagnóstica), "relacionado con" (el factor etiológico o lo que lo causa) y "probado por" (marcadores clínicos o datos de valoración). Un diagnóstico de enfermería aborda la experiencia del individuo. "Insatisfacción laboral" no es un diagnóstico de enfermería porque afecta a cada individuo de forma diferente y causado por diferentes factores en cada persona. Queremos conocer la respuesta humana a la insatisfacción en el trabajo. Digamos que te aburres. El aburrimiento es una respuesta común a trabajar en algo que no nos interesa. Pero si el aburrimiento es el problema ¿con qué se relaciona?. Puede que tu trabajo sea muy repetitivo, o que sientas que nunca llegas a ningún sitio. Y si te aburres, como puedes decir si es a causa de que tu trabajo es repetitivo o si es por cualquier otra causa? Porque mientras otros siguen los caminos marcados tu estás haciendo la lista de la compra o componiendo sonetos. Tu dianóstico de enfermería es ese: Aburrimiento, relacionado con la naturaleza repetitiva de tu trabajo, como se evidencia por tu habilidad para hacer tu trabajo mientras piensas en otra cosa.

Pero no es tu único diagnóstico. También te sientes una mala madre (o padre) porque le das un capón a tus hijos cada noche despues de trabajar. También es una respuesta humana a la insatisfacción laboral. El diagnóstico de enfermería sería Paternidad inefectiva. Con qué se relaciona? Tus hijos son particularmente molestos? No, porque te gusta pasar tiempo con ellos los fines de semana y vacaciones. Si le dices a un amigo "los chicos me están volviendo loco" y él te pregunta porqué, siempre respondes "estoy muy cansado después de trabajar"?
Diagnóstico de enfermería: Paternidad inefectiva Relacionado con cansancio, evidenciado por tu capacidad para disfrutar de tus hijos en vacaciones.
Ahora tienes un diagnóstico nuevo: Cansancio. Pero, espera. Puede que el cansancio sea la evidencia de algo más. Si no sabes de qué se trata intenta estructurarlo a la inversa.
Evidencia: Estoy cansado continuamente.
En relación con: El trabajo.
El problema: No lo sé, el trabajo me cansa.
Habiendo realizado el trabajo arriba, sabes de qué problema se trata. Tu trabajo es aburrido y repetitivo y te agota en vez de motivarte.
Pero ahora tienes un nuevo problema: Estás cansado y agotado y no tienes energía para realizar la recomendación de "consigue un trabajo nuevo". Eres incapaz de seguir el tratamiento, debido a la fatiga evidenciada por el hecho de que sigues en el mismo trabajo un año después.

Este abordaje para resolver los problemas puede, en efecto, ayudarte a cuidarte a ti mismo. Ahora estás paralizado por pensamientos como "Odio mi trabajo, Estoy fastidado de porvida, No hay salida, No puedo renunciar, No tengo ni idea de qué puedo hacer, no hago más que gimotear y no hay esperanza" circulando por tu cabeza. Ahora encuentras formas de que tu trabajo sea menos aburrido o te entretienes, sabes que eres intolerante con tus hijos y le pides a tu madre que venga de visita y te ayude de 5 a 8 de la tarde. Con ayuda te sientes menos cansado y eres capaz de encontrar un curso online sobre algo que siempre te interesó. Sigues insatisfecho con tu trabajo, pero sientes mucho mejor.

Eso es enfermería.

Os medios de comunicación públicos promoven a pseudociencia

De seguir traduzo a entrada do blogue "ciencia Kanija" sobor do papel de RTVE na promoción da pseudociencia homeopática... por desgracia non é mais que unha mostra de como os medios de comunicación públicos caen en tendencias nada rigorosas nin periodistica nin científicamente por mor duns puntiños no share...
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A promoción de pseudoterapias i estafas varias na televisión nacional é un feito tan lamentable como extendido. Nembargantes, en certas ocasions resulta flagrante e reiterativo o que esixe unha movilización.
É o que pensou a xente de "¿Qué mal puede hacer?" cando, dias tras día, vian como dende o programa “Saber Vivir“ integrado en "Las mañanas de La 1", a televisión pública estatal, se promoven terapias sen contratado valor terapeútico.


Diante de tal esperpento televisivo, decidiron enviar unha queixa formal ó "Defensor del espectdador" recabando sinaturas e adhesions á súa queixa, tal e somo se pode ver no seu blogue.
A queixa, asinada por 549 persoas e 17 colectivos, foi enviada o "defensor do espectador", quen se comprometu a dar resposta nas ondas...
O resultado non puido ser mais insatisfactorio, e até ofensivo, diriamos.
Non se fixo mención explícita da queixa interposta, senon que, no seu lugar, respostaron á queixa de outro televidente, Javier Prieto, limitada exclusivamente á homeopatía.
Resulta evidente a manipulación e a falla de respecto que mantén o espazo "RTVE responde" ninguneando unha queixa exposta por tantas persoas e colectivos, limitándose a respostar sómente a un dos aspectos, e sen realizar nengunha investigación sobor da materia nin o espacio que o publicita.
Poden velo vostedes mesmos no video da emisión ó redor do minuto 12:05

Estimada Pilar León:
  • Non existe ese suposto debate que vostedes levan á televisión. Non, ó menos, o nivel científico que se lle presupon a unha licenciada en farmacia. A homeopatía, en mais de 200 anos, non curou a ninguén, non se sosten nin a nivel teórico, contradecindo tódoloque coñecemos sobor de química, física, bioloxia e saúde e non exite ningún estudio serio que avale a súa terapia. Tamén existen opinions sobor que a terra é plana e que o holocausto xudeu non se deu... ¿Van levar eses debates ó seu programa? Como profesional, e mais nun medio de televisión público, o que debería é informar verazmente, non promover unha estafa.
  • Cando vostede dí, en alusión ós supostos medicamentos homeopáticos "que son medicamentos" debería cita-la lexislación vixente:
    Artigo 56 Criterios que se cumplirán os medicamentos homeopáticos para rexistrarse polo procedeCriterios que han de cumplir los medicamentos homeopáticos para registrarse por el procedimiento simplificado especial
    Para obter o rexistro simplificado dun medicamento  homeopático se trerán que cumprir as seguintes condicions:
a) Que a súa vía de administración sexa oral ou externa.
b) Ausencia de indicación terapeútica particular na etiqueta ou en calquer información relativa ó medicamento.
c) Que o seu grao de dilución garanta a inocuidade do medicamento, en particular, o preparado non deberá conter mais de unha parte por 10000 de tintura nai nin mais dunha centésima parte da dose mais baixa que eventualmente se empregue na medicina alopática de aqueles principios activos cuia presenza nun medicamento alopático imprique a obrigatoriedade de presentar receita médica.
É dicir, que un medicamento homeopático, que é simplesmente o zucre mais caro que lle van vender na vida, debe indicar claramente que NON TEN ACCIÓN TERAPEÚTICA, e simplesmente debe garanti-la inocuidade. O que ven sendo que o zucre non cause mal a ninguén.
  • Dí vostede que as farmacias non se poden negar a vender productos homeopáticos. ¿Seguro? A ver, a ver




No enlace faise referencia á Farmacia Rialto, de Madrid. Tamén debería vostede dicir que, a día de hoxe, só hai 12 "medicamentos" homeopáticos autorizados en España, todos membros da familia Lycopodium, do que é laboratorio titular en España a empresa DHU, malia que o producto non está comercializado. Sendo que, as farmacias só están “obrigadas” a vender Lycopodium, suxieto a prescripción médica, un producto non comercializado en España, e sí, poden negarse a vender homeopatía, e ser responsables cos seus clientes indicándolles que lles están estafando.



  • Dí vostede que si mañán se demostra que non funciona, deixará de vendelos. Esta actitude demostra unha grave falla de profesionalidade pola súa parte, quitándose da foto e convertíndose nunha simple despachadora no canto de investiga-las probas e ser honesta e responsable co seu negocio e, principalmente, cos seus clientes. ¿Qué mais probas precisan? ¿Ata cando se escudarán en argumentos falaces e mentiras para seguir promovendo esta estafa?
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A bó seguro que coñecedes outros programas nos medios públicos nos que se lle dá voz e se promoven toda clase de estafas pseudocientíficas...