Rescatando a la segunda víctima

Por fin parece que he encontrado el momento de escribir sobre este tema tan ignorado como presente cuando se trata de hablar de seguridad del paciente; un tema que siempre toco de un modo indirecto (por ejemplo en la presentación al pie de esta entrada) como "la motivación" que me condujo definitivamente a enfocarme en esto aunque ya venía arrastrando una dosis importante de inquietud sobre los Eventos adversos a raíz de observar cómo su aparición alteró la vida de algunas grandes profesionales.

Reconozco que mi visión como enfermer@ me lleva a pensar tal y como refleja la adaptación del conocido diagrama de Reason que podéis ver aquí al lado en el que "los profesionales" nos encontramos como última barrera antes de que los fallos latentes permitan que una situación de riesgo se transforme en un daño y de ese pensamiento nace la preocupación por la llamada "segunda víctima" aunque ya expliqué que en realidad se trata de un 'binomio'; dos caras de una misma tragedia.

Hace unos días me llegó, gracias a un tuit de @AEGRIS2 (cuyo blog os invito a seguir) el artículo: "TRUST: The 5 Rights of the Second Victim" de Charles R. Denham publicado en 2007 por el Journal of Patient Safety. Señala la carencia de un enfoque sistemático en la atención a los profesionales involucrados en EAs y propone cómo estructurar el mismo con 5 "acciones correctas" en semejanza a los "5 correctos" con los que la enfermería aprende a vigilar la seguridad a la hora de administrar medicación.

Tratar con justicia: No podemos presumir la "culpabilidad" o una negligencia en situaciones en las que los fallos latentes conducen a errores involuntarios. Los dirigentes no se pueden comportar como si estuviesen en un reality show de tribunales...a las pruebas me remito.

Respeto: Los profesionales sanitarios somos susceptibles al error y vulnerables a sus consecuencias. Ha de evitarse el círculo "sujeto-culpa-vergüenza" en el que negamos a nuestros compañeros los elementos básicos del respeto.

Comprensión: "En el momento en el que por un error no intencionado causamos un daño nos convertimos en pacientes" Necesitaremos un tiempo de 'aflicción' para pasar las fases necesarias: negación, ira, negociación, depresión y aceptación.

Atención de apoyo: "Debemos adoptar un enfoque sistemático para prestar esta atención de forma tan profesional y organizada como lo haríamos en el tratamiento de cualquier otro paciente" Personalmente creo que es la única medida 'estructural' que la institución (a nivel de servicio de salud) deben poner en marcha si de verdad quieren cambiar la cultura de la organización y crear un ambiente de "cultura de seguridad".

Transparencia y oportunidad para contribuir: "La seguridad del paciente resultará reforzada si somos capaces de ser honestos y transparentes sobre nuestros errores con nuestros usuarios, compañeros y nosotros mismos". No digo que se deban publicar a los cuatro vientos los detalles de cada EA como tampoco quiero que se oculten pero creo que ofrecer a los afectados la oportunidad de apoyar con su ejemplo las medidas de solución adoptadas es muy eficaz para el aprendizaje/aceptación de los cambios y, a la vez, terapéutico para ellos (si lo desean).

Un pensamiento:

Para terminar os enlazo "en exclusiva" la presentación de "introducción a la seguridad del paciente" que hice en diciembre para los residentes de "salud familiar y comunitaria" del área del bierzo con una doble intención; apoyar lo aquí expuesto y poner en circulación la idea de cómo poder difundir presentaciones con animaciones (y su audio si se quiere) tal y como se planificó.



Bibliografía:

Charles R. Denham; The 5 Rights of the Second Victim Journal of Patient Safety; Volume 3, Number 2, June 2007

2 comentarios:

  1. Trás la lectura... me viene a la mente unos cuantos argumentos que usa el CGE para justificar sus aspiraciones de prescricpión y recertificación... En concreto el caso Rayán y el trato que recibió la pobre chica o la ultima sentencia por poner un paracetamol IV ... Exactamente lo contrario de lo que planteas en este post.
    En fin...

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  2. Gracias Lil por comentar; efectivamente en esas dos ocasiones no se demostró un mínimo conocimiento de la cuestión...

    Aprovecho para agradecer la difusión y los comentarios recibidos por twitter

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