Mecanismos de eficiencia y gestión de riesgos

Este es el terreno de los blogs; opinar y argumentar para tod@s y gratis...

El caso es que tras los días de catarsis anual tengo las sinapsis alteradas y he mezclado conceptos que encajan aparentemente, pero que puede que alguna gente no lo vea así como es el caso de CALIDAD y FINANCIACIÓN.

Hace poco leí en otro blog un recordatorio sobre como describió Donabedian la calidad dividiéndola en Estructura, proceso y resultados división que subyace tras modelos de calidad tan de actualidad como EFQM el caso es que a la hora de tomar decisiones en lo que respecta a financiación parece que se tiende más a promover financieramente el apartado de resultados que los otros elementos creando desequilibrios que podríamos llamar perversos.

Los planes de los financiadores principales (la administración) no parecen repartir homogéneamente su esfuerzo en los tres elementos de la calidad lo que es casi natural dada la naturaleza semi-política de quienes han de tomar esas decisiones. Aún así existen mecanismos de financiación que tienen como destino repercutir en las estructuras y procesos de un modo más o menos directo; como el caso de los convenios de financiación de proyectos en seguridad del paciente entre las CCAA y el ministerio de sanidad.

Más me extraña que sectores de negocio privados que deberían caracterizarse por análisis profundos de los elementos implicados en su sector sigan fallando en su análisis de riesgos y empecinándose en centrarse en resultados y no en estructuras o procesos. Un ejemplo es el sector de seguros de cobertura jurídica para profesionales sanitarios que sigue empeñado en asignar categorías de riesgo según la especialidad del profesional asegurado y no tener en cuenta los elementos de la estructura en la que estos desempeñan su trabajo y que influyen directamente en el riesgo de que este se vea implicado en un evento adverso.

Tal vez sea demasiado pronto para estos mecanismos tan sutiles, pero creo recordar que en otros países la financiación selectiva de elementos de estructura de calidad ha brindado algunas mejoras a medio plazo en la incidencia de eventos adversos.

En fin, seguro que son cosas de mi imaginación.

24H24P Visibilidad y equipo



1. m. Acción y efecto de equipar.
2. m. Grupo de personas organizado para una investigación o servicio determinado.

Así pues un equipo no ha de ser aquel grupo de personas que comparta un espacio sino el que tenga por objetivo brindar un servicio. Todos formamos parte de un conjunto de equipos de profesionales sanitarios delineados en la ley general de sanidad en un SISTEMA NACIONAL DE SALUD cuya labor y resultados a lo largo de todo este tiempo con sus más y sus menos no puede ser calificado de otro modo que no sea excelente.
Sin embargo, nos encontramos con que este equipo tiene unas “partes invisibles” que contribuyen pero cuyos resultados son tan transparentes que hasta son ignorados por sus iguales.
Un sistema funciona cuando las partes se reconocen y se buscan para mejorar y en nuestro SNS ese funcionamiento se encarna en la continuidad asistencial pues es en estos mecanismos donde radica la cohesión de la asistencia que se presta.
La continuidad asistencial no es un camino de un solo sentido ni tiene por objeto único la transmisión de “instrucciones”; es una poderosísima herramienta para dar a conocer, para “visibilizar” el trabajo de la enfermería con los pacientes en su conjunto, con visión de equipo.
Para ello debemos, en primer lugar, abandonar la imaginería mitológica y procurar acercarnos y entender el medio y el modo de trabajo de los otros miembros del equipo e intentar aclarar sus dudas sobre nuestro medio y modo de trabajo, sobre las herramientas de las que disponemos y, sobre todo, sobre cómo documentamos nuestro trabajo y como lo sintetizamos para transmitirlo y permitir que la atención sea continua.
Otro aspecto fundamental es el de la comunicación. La definición de canales de comunicación flexibles y directos más allá de la necesidad de un conocimiento y encuentro físico periódico es la mejor garantía de la visualización del trabajo entre los profesionales que, atendiendo al mismo paciente, son parte del mismo equipo. En este sentido no cabe duda que las tecnologías de la información desde el mail hasta canales más sofisticados como grupos de práctica privados ofrecen una herramienta y una oportunidad para que unos y otros apreciemos el trabajo mutuo y lo hagamos en base a unos resultados en la calidad de vida y en la satisfacción con la atención que tienen los pacientes y sus familiares.
En algunas áreas de salud ya se dispone de herramientas de nuevo cuño para compartir recursos que sirven también para que distintos equipos profesionales puedan conocer cómo trabajan lo que ha resultado en una mejor atención al paciente y en un mejor uso de los recursos. Conociendo y compartiendo hacemos visible nuestro trabajo a los otros miembros del equipo y a la sociedad.

Entrada escrita como parte de la iniciativa 24h24p por la visibilidad de los cuidados de enfermería


Tablets en sanidad, un ejercicio inconcluso


La información donde hace falta; pensando en el  debate sobre el pase de visita y en la HCE (Historia clínica electrónica) me acordé de una entrada que twitté hace un tiempo sobre los tablets en sanidad (en USA) y caí en cuenta de que es contradictorio también hablar de este o aquel táblet pues los rendimientos de los mismos vendrían en función del software que tuviensen que correr, de la infraestructura de datos del centro en cuestión; en fin de cosas de arquitectura de la propia HCE. Aún así he indagado sobre los  modelos más en boga para este uso concreto, centrándome por una parte en sus caracteristicas técnicas "puras" y por otra parte en lo que yo considero criterios universales de usabilidad de un tablet para la sanidad 'a pie de cama'; evidentemente al no poder hacer una prueba "de campo" con un modelo de HCE real y datos reales no se puede hablar de un rendimiento en concreto más allá de lo que, aparentemente, muestran los datos técnicos.

Comparto esta tabla con las características que he podido recabar sobre los tablets en cuestión.

Pero si podemos hacer una especie de Análisis previo sobre su uso práctico y he de decir que para ello me guío como único criterio por mi escaso conocimiento sobre el trabajo cotidiano en unidades de hospitalización y consultas y por mi imaginación a la hora de "visualizar" los pasos de trabajo en esos entornos con estas herramientas.

Tablet con asa
Podemos pensar en 3 ó 4 "momentos" de trabajo en una unidad de enfermería y en las diversas utilidades que se han venido pregonando sobre las TICs en sanidad como el uso de lectores de códigos de barras, de tarjetas inteligentes y de chips RFID para asegurar la correcta identificación del paciente, de los tratamientos administrados, de los ítems fungibles utilizados...

Digamos que como "momentos" elegimos:

* Escritura de textos largos: Como la redacción del evolutivo, realización del plan de atención a partir de la valoración, la descripción del estado de una herida quirúrgica, la evaluación de la educación proporcionada al paciente o familiar, el informe de alta de enfermería.

 
Tablet con soporte vertical y 'stilus'
Este 'momento necesitaría de un teclado completo "QWERTY" que se podría conectar al tablet por bluetooth, o por un dock con USB. Yo me inclino por la segunda opción si, además, constituye el modo de recarga del tablet y permite mejorar su conexión a la red pasando de WiFi a LAN.

Está claro que en este "momento" la posición de trabajo es sentado en una silla.





*Señalar elementos puntuales en un formulario:
Posición de trabajo de tablet con asa y 'stilus'
Por ejemplo, realizando la entrevista clínica al ingreso, rellenando solicitudes o marcando casillas de verificación.

En este caso la posición de trabajo sería de pie y el modo en el que sujetaríamos el tablet representa un reto ergonómico importante a mi entender que debería ser estudiado y comentado por gente más experta en el tema.

Muchos modelos vienen provistos de un asa para que la posición de trabajo sea como veis en esta foto, pero otros como el codiciado iPad no lo tienen... Luego está el tema de con qué se hacen las marcas y ahí ya podemos entrar en el concepto "rugged" que tanto sale a la hora de hablar de tablets no domésticas y del concepto "homologado" que debería primar a la hora de aceptar el uso de ciertos dispositivos en entornos sensibles como el nuestro.

Posición de trabajo iPad (tablet sin asa)

  Y es que a la hora de hablar del uso de los tablets en sanidad no podemos ignorar que serán un nuevo mecanismo de transmisión de gérmenes (fómite) y que deberán estar sometidos a una normativa que garantice una correcta limpieza y desinfección sin menoscabo de su correcto funcionamiento; un nuevo desafío para los servicios de medicina preventiva.
Así que tenemos un tablet que vamos a manejar para señalar casillas 'a pie de cama'; si esto se hace sin guantes (si, sé que es lo correcto, pero no la práctica habitual; reconozcámoslo) podríamos usar la mano en una pantalla capacitiva para ello; pero ello requiere cierta precisión por lo que yo me inclinaría por pantallas resistivas que se usasen con 'stilus' que viniese incorporado en la tablet y, a ser posible, "atado" a él para no perderlo.


Posición de trabajo tablet sin asa
Hay otro argumento que me parece importante en esto que es el tamaño de la pantalla y su modo de sujección; parece claro que para leer datos o visualizar imágenes la tablet se puede sujetar con la pinza del pulgar si se trata de un tiempo relativamente corto; pero para un uso continuado y para señalar casillas en un formulario los modelos de asa ofrecen un uso más ergonómico.

Hay otras opciones que se ofrecen para el uso en obras o talleres en los que el tablet se encaja en una especie de cinturón con asa al cuello del sujeto y queda como una bandeja en la cintura; pero esa posición sí que me parece poco menos que delictiva. 
Cinturón para tablet













Tablet con lector de códigos
* Lectura de códigos de barras o de chips RFID: 
El punto crítico principal de esta función va a ser su velocidad y su fiabilidad pues, a poco que contemos, se va a insertar esta tarea en funciones que se realizan multitud de veces en cada turno.

Es por ello que la única solución 'nativa' que encontré me parece inútil pues ni la posición de uso es ergonómica ni el movimiento a realizar se adapta a la realidad. Con un paciente acostado el gesto tan 'limpio' de la foto se derrumba. 

He de confesar que ignoro si con los chips RFID esto tendría otra manera de realizarse pues dado que funcionan por proximidad y no por 'lectura directa' sus limitaciones de uso serían las de asegurar que se 'capta' la señal deseada y no otra. 


Yo dándole vueltas (nunca mejor dicho, pues la idea me vino en la piscina) he llegado a la conclusión de que dado que estos trebellos tienen casi todos conectividad bluetooth lo lógico sería un lector "de mano" que transmitiese estos datos al tablet de modo inalámbrico; algo así como lo sugerido en aquella entrada sobre la trazabilidad en el quirófano.

El uso de los lectores de códigos para la confirmación de identidad estaría condicionado a que no sólo se leyesen los códigos de los pacientes en cada acción relativa a su atención sino a realizar en cada primera ocasión de los turnos de trabajo una comprobación 'clásica' de la identidad del paciente mediante la pregunta abierta.

Tablet con dock de datos ideal para carro de medicación o curas
Para mejor ilustrar todo esto tal vez deberíamos dedicar una entrada en exclusiva a imaginar los procesos de medicación en las unidades de hospitalización y, entre todos, ver los pros y contras de el uso de esta tecnología en tan delicada labor.

Pensemos en los pasos de preparación y administración y en dónde vemos la información en cada uno o dónde introducimos la información en cada acción.



Y respecto a introducir la información hay un aspecto fundamental que no se debe desdeñar a la hora de valorar los gadgets y es que permita un sistema de certificación de identidad de usuario eficaz y seguro; en esta función las 2 principales alternativas son el uso de tarjetas inteligentes y los lectores de huellas dactilares porque está claro que los inicios de sesión con la típica pareja "usuario" y "contraseña" distan mucho de ser operativos en el mundo real.

Bueno es hora de dejar rular este tostón de entrada (por lo larga y tortuosa) sobre un tema que, bien abordado será muy interesante y al que no debemos permanecer ajenos pues, de lo contrario, serán otros con aún menos idea que yo los que diseñen e implementen las herramientas que soporten nuestro trabajo en un futuro.

La organización de las Unidades y pases de visita

Aparente contradicción: Reivindicamos simultáneamente una organización de las camas hospitalarias referenciandolas a las necesidades de cuidados de los pacientes pues eso permitiría una mejor distribución de los recursos y, simultáneamente, manifestamos que sería más adecuado un "pase de visita en equipo" para mejorar la comunicación de todos los aspectos relativos a la atención del paciente, incluyendo si el paciente lo desea, a los acompañantes. ¿Cómo hacer esto en una unidad en la que los pacientes pueden depender de 5 ó 6 servicios clínicos y 9 ó 12 médicos diferentes?

Esta es una llamada a la reflexión, en particular a mi propia reflexión, sobre estos aspectos de el trabajo de enfermería en las unidades. La cual no puede conducir sino a la conclusión que la organización de un trabajo tan complejo NO puede abordarse bajo la óptica de un único colectivo y de espaldas al interés del centro de nuestros esfuerzos: El paciente y el máximo aprovechamiento de los recursos que nos son confiados para la atención a toda la población.

Así que no debemos tender como en tantas otros aspectos de la vida a intentar pasar de un extremo al otro y 'eliminar' la visión de los médicos de la organización de las rutinas de trabajo y atención para pasar a una visión únicamente enfermera alegando que nuestro punto de vista es "más cercano al paciente" pues podemos caer en aparentes contradicciones como la señalada. Lo que es ABSOLUTAMENTE NECESARIO es que nos escuchemos y atendamos a nuestras argumentaciones. Muchas enfermeras no saben o no les importa lo que ha hecho el médico antes o después de pasar la planta o la consulta y sólo se preocupa de tener "lo suyo" controlado 'a tiempo'... Evidentemente TODOS (y esto incluye a las TCAEs) tenemos un horario que cumplir y hay ciertas tareas y áreas de trabajo que son dependientes de lo que otros hacen.

Para más info sobre las propuestas de organización de unidades por niveles de necesidades mirad esta entrada de la comisión gestora.

Sobre el pase de visita hay 2 entradas de los cuidando (1 que plantea el tema y 2 que nos habla de su abordaje en los Estandares y recomendaciones del Ministerio de sanidad)  que os pueden ayudar además de un buen debate en LinkedIn.

Detrás de esto está también la apremiante necesidad de un mejor manejo de la información y de un acercamiento físico de esta al punto de atención: El pie de cama, que para eso somos "Clínicos" pero sobre las oportunidades y peligros que esto ofrece deberé escribir otra entrada