Los límites de la evidencia

Ya saben algunos de mis conocidos 2.0 que soy más bien partidario de basar nuestras actuaciones (sean asistenciales, de gestión, docentes o investigadoras) en las mejores pruebas disponibles, pero también saben que no coincido con los "talibanismos" de cualquier género o especie.

Y en esto de la asistencia sanitaria basada en la evidencia también hay sectas "talibanes" que no aceptan la imposibilidad del cegamiento de una intervención como argumento a la hora de comprender que ciertas intervenciones, muchas de ellas "de enfermería", simplemente no pueden ocultarse de un modo creíble como para realizar ensayos clínicos aleatorizados 'fetén'.

Hace ya un tiempo, una eternidad tal y como corre el reloj en la red, @Edurnezabaleta me hizo el favor de citar en un twett el artículo de Gordon y Jill publicado por BMJ en 2003 "Parachute use to prevent death and major trauma related to gravitational challenge: systematic review of randomised controlled trials" que generó un abultado debate en su momento (ver 'rapid responses') y que me he permitido traducir por si alguien quiere echar unas risas (quedará en el apartado de documentos del blog). Es sólo un ejemplo de lo que venía señalando y que otras paradojas ponen a relucir como las que se señala en el grupo "Nursing Speakers Corner" (grupo en castellano) sobre el uso del paraguas y su relación con el aumento del perímetro toraxcico.

Lo que hoy vengo a observar es que, si bien es necesario tener conocimiento de la mejor evidencia disponible en nuestro campo y tomarlo como referencia de nuestras actuaciones, no es menos cierto que la realización de ciertos cuidados no es susceptible de ser investigada mediante ensayos aleatorizados controlados por "imperativo moral" y que debe ser otra clase de estudios el constituya evidencia suficiente, pero no menos válida a la hora de escudriñar las mejores estrategias en cada caso. Esto puede parecer una contradicción del paradigma científico, pero no deja de ser sólo una demora en la formación de una sólida base científica en nuestro campo.

Así que antes de menospreciar estudios de cohortes o casos y controles, incluso antes de menospreciar estudios descriptivos como fuente o base de evidencia deberíamos reflexionar sobre la naturaleza de la intervención estudiada y el sentido común de empecinarnos en un cegamiento o control de prácticas que no es posible investigar por esas vías en humanos o cuyo estudio requeriría el empleo de actores bien entrenados y entornos simulados idea que, tal vez, deberían adoptar los estudios sobre seguridad del paciente tanto como método de investigación como método de formación o sensibilización con los problemas de este tipo.

Ahora mismo, como conté en un post anterior,  hasta la gente de la "calle de la evidencia" se está planteando que para aportar recomendaciones en campos tan importantes como la seguridad del paciente hacen falta herramientas específicas como NOS porque el "sentido común" también debe tener un sitio en todo esto.


Seguridad las piezas del puzle de la sostenibilidad

Otra de las funciones que puede y debe cumplir la red o el 2.0 en su integración transversal en las actividades de los profesionales es la de realizar difusión de resúmenes de los eventos a los que se acude si bien esta función ha de diferir de la del periodista (especializado o no) pues uno puede y debe permitirse transmitir su visión personal sobre las exposiciones y demás contenidos científicos que se ha tenido ocasión de ver.

Así que un servidor acudió a la VI conferencia internacional de Seguridad del paciente con la clara intención de seguir aprendiendo y compartiendo lo aprendido "en directo" en la red tanto en las sesiones de la misma conferencia como en el 19º Colloquium Cochrane que, a su vez, constituía un multievento de investigación primaria y secundaria (X reunión de la red Cochrane iberoamericana, VIII reunión anual de la RED/E iberoamericana-GPC y XII Congreso LatinCLEN)  todo bajo la lógica premisa de que las herramientas que proporciona la evidencia deben servir para avanzar en la calidad asistencial y la seguridad del paciente.

Lo primero que quiero destacar de las 2 primeras mesas es el muy sensato y bien hilado discurso de Xavier Bonfill. Luego vino una mesa que muestra la tremenda potencialidad de las estrategias de seguridad del paciente para contribuir a la sostenibilidad del sistema y los datos preliminares del estudio EARCAS (Seguridad del paciente en los centros sociosanitarios) en cuya confección, a mi entender, se cerró un poco los ojos a la realidad del mayor aún peso de la enfermería en estos dispositivos. Aún así los datos están ahí y como ya expresé en directo en las recomendaciones de dicho estudio veo una oportunidad de mejora para la supervisión y el control de estos centros.

La siguiente mesa ya tuvo mucha "chicha" con 3 presentaciones que enfocan los múltiples beneficios que las políticas de seguridad proporcionan al sistema si estas son implementadas desde los profesionales y el conocimiento con el apoyo de las direcciones.
Especialmente relevante me pareció la presentación sobre el uso seguro de los marcadores tumorales que reiteró que su actual uso como método de diagnóstico primario está causando múltiples problemas; el principal: un 80% de biopsias que tendrán resultado negativo y similar o superior número de estudios diagnósticos por imagen con semejante resultado todo ello no exento de sus propios riesgos; vamos que se trata de una "causa raíz" (si, sé que esta expresión puede no ser correcta).
De la presentación sobre prevención y control de infección nosocomial en el recién nacido destaco el papel de "iguales" que se concedía a una enfermería de práctica avanzada en esta área demostrando que el trabajo en equipo si rinde grandes beneficios al paciente y al sistema y la elevada variabilidad que, en este momento, presenta este aspecto de seguridad en nuestros servicios de neonatología. Se presentó la herramienta NEO-KISS como la referencia a seguir en el despliegue próximo de un sistema estatal de vigilancia y control de este problema.
Y de guinda la presentación de una comunicadora nata sobre la gestión de la seguridad en un servicio de diagnóstico por imagen. Isabel González nos hizo llegar los esfuerzos realizados para captar, analizar y poner soluciones a los problemas de seguridad 'desde dentro' con transparencia y humildad y las consecuencias que tendría no hacerlo. "Gestionar el riesgo no es tener buenas ideas, es conseguir que tengan éxito". Animar a los usuarios a notificar errores y quejas rebaja la "presión judicializadora", comunicar los incidentes de manera franca se traduce en una mejor percepción del usuario sobre la complejidad de este medio. También habló de gestión por procesos y cómo integrar la seguridad como "subproceso contingente" a todos los del servicio y comentó aspectos técnicos sobre la seguridad y la protección contra radiaciones ionizantes (como el uso del Bismuto, ahora en discusión).

Ya el día 20 se realizaron alguna presentaciones técnicas de enjundia empezando por el avance de resultados de BacteriemiaZero (cuya presentación oficial será hoy, 27/11 justo cuando se publique esta entrada) y la presentación de NeumoníaZero, su continuación natural; enmarcadas ambas iniciativas en como un conjunto de recomendaciones "basadas en evidencias" bien esquematizadas, integradas en programas educativos y con el acopio de las herramientas estructurales y de gestión necesarias ofrecen calidad y seguridad. La realización del checklist durante la colocación de los catéteres se mostró fundamental.
Para mi interés particular la ponencia más interesante de esta conferencia y la que imbrica perfectamente a esta con el colloquium Cochrane la dió el Dr George Wells que disertó sobre la incorporación de estudios no aleatorizados en revisiones sistemáticas poniendo como ejemplo un trabajo sobre "intervenciones educativas para mejorar los relevos en sanidad" (Medical Education 2011: 45: 1081–1089).  Se trata de un aspecto clave para seguir avanzando, pero sobre todo para progresar con sentido pues si bien parece que las fuentes de las evidencias técnicas que pueden mejorar la seguridad tienen ya rigor y solidez no ocurre lo mismo con la evaluación de los cambios implantados y con la evaluación misma de cómo se implantan los cambios y qué efectos tiene esto en los equipos. Se trata de integrar los estudios pre-post en revisiones que confieran solidez a los hallazgos sobre los cambios implantados. Los pasos seguidos no me resultaron del todo claros debido a que la traducción simultánea iba un poco detrás del orador, pero he llegado a la herramienta NOS (Newcastle-Ottawa Scale)
A continuación se comentó la línea de trabajo OMS-MSPSI para adaptar las recomendaciones sobre la higiene de manos a los entornos de atención primaria y su vigilancia.
Por último en esta mesa: Iván Solá trató de darle sentido a la investigación secundaria a través de la transferencia del conocimiento generado a los decisores (profesionales y usuarios) gracias a iniciativas como el centro Cochrane Iberoamericano y las bibliotecas de la colaboración Cochrane.

Luego vino el complemento necesario al taller del colloquium Cochrane al que acudí el miercoles por la mañana: "Cómo entender la evidencia científica a partir de una revisión sistemática Cochrane" en el que muy desmenuzaditos se introdujeron los conceptos básicos de una investigación científica y algunas herramientas simples (las parrillas de CASPe básicamente) para hacer una valoración de los estudios científicos... creo que escribiré aparte sobre esto y las ideas que me han surgido a partir de ahí y que no difieren mucho de las que publiqué tras la III conferencia allá por 2007.
La presentación en sociedad de la red ciudadana de formadores en seguridad del paciente (cuyo usuario de twitter ahora no encuentro) a cargo de Jesús Casal y la evaluación de la estrategia formativa a cargo de Joan Carles March (@joancmarch) me dieron pié a varias reflexiones sobre las oportunidades que ofrece la formación de los ciudadanos en conceptos de seguridad del paciente (su papel como notificadores está por explorar) y en la "digestión" de las Revisiones Cochrane en los resúmenes en lenguaje sencillo, incluso participando como revisores de los mismos (Cochrane consumer network de la que habló Silvia Simi). Todo ello refuerza y cohesiona el sistema de salud pues pacientes y profesionales se alinean en el mismo interés.
Mención aparte me merece el descubrir una poderosísima fuente de oportunidades que sería la captación de las inquietudes y dudas de los ciudadanos respecto a las opciones y acciones de la atención sanitaria y su transformación en "ideas" (iba a poner proyectos, pero esos los hacen los investigadores) de investigación; que es lo que hace la James Lind Alliance en colaboración con el NHS a través de DUETs. Allí me pregunté "respecto a UPP ¿a alguno se le ha ocurrido preguntar a pac y cuidadores sobre qué investigar?" Daría para mucho pues habría que adaptar (validar que dicen en la jerga) los mecanismos y sus objetivos a la particular idiosincrasia Ibérica.

De la mesa de la tarde me gustó hasta la presentación del moderador; Eduardo Sierra de la Agencia de calidad del SNS (Cuyo blog y twitter llevan un preocupante letargo) enmarcó las presentaciones de la mesa en las acciones de los planes de calidad para el SNS y en los convenios firmados con las CCAA para la implantación de las estrategias en ellos definidas.
María Lecuona describió el abordaje del grave problema que los ingresos de pacientes colonizados con MRSA (SARM en castellano) representan y los resultados de un programa de vigilancia activa universal. Es un caso en el que las cifras representan una oportunidad que, en la práctica, está lejos del alcance de muchos. Yo no creo que en mi medio pudiesemos realizar aislamiento preventivo durante días de pacientes provenientes de residencias (reservorio más habitual del MRSA) hasta determinar si están colonizados y ver que el tratamiento es efectivo. Eso sin hablar de los recursos humanos que tal política necesitaría. Lo cierto es que tanto la cifra de pacientes colonizados como las infecciones detectadas y sus consecuencias (en días de estancia, en medicamentos, en daño...) disminuyeron hasta un 60% y eso me lleva a pensar (enlazándolo con EARCAS más arriba citado) ¿porqué esperar al enemigo a las puertas y no atacarlo en su medio?.
Desde Cantabria mostraron uno de los tantos programas de atención al paciente crónico polimedicado centrado en los mayores de 70 años. No dejó de sorprenderme la cantidad de medicación que llegaban a tomar en algunos casos pese a que lo he vivido en carnes propias. La inclusión de las especificaciones del programa en los objetivos de los equipos parece una estrategia efectiva pero, ¿motivadora? no sé. En todo caso los resultados expuestos fueron bastante positivos y la participación enfermera importante.
Sobre el despliegue de SiNASP otra iniciativa que presenta múltiples, quizás demasiadas, facetas actualmente en nuestro entorno estatal (SENSAR por destacar alguna) que ha conseguido implicar a gran cantidad de profesionales teniendo como primer activo "empaparlos" en la cultura de seguridad, lo que constituirá una sólida base para futuros avances pues cultura y conocimiento de la situación actual (notificaciones) son los mejores ingredientes para llevar a las mejoras implantadas con éxito.

Si me molesto en redactar todo esto es porque ya las presentaciones de la V conferencia no fueron subidas a la cuenta de la agencia de calidad y me temo que esta lleva el mismo (también preocupante) camino... o no.

RECTIFICACIÓN: Las presentaciones de esta VI conferencia si han sido subidas a la red en forma de PDFs de descarga directa lo que ya es algo.

Aquí os dejo unas presentación con fotos de los posters más interesantes que vi en el Colloquium Cochrane gracias a la cuenta de mi "otro yo" en Flirk

Si hasta aquí has llegado, de verdad te lo agradezco. Espero fuese de interés; si quieres deja un comentario.

Gresca u oportunidad en la traslación de la evidencia

Las dos principales organizaciones del mundo (occidental cuando menos) en esto de la "destilación" de evidencias en cuidados habían tratado hace tiempo de dar el paso de poner los frutos de esa metodología y de esa investigación a dar rendimiento a la sociedad de la que manan pero el ritmo de implantación y su distribución en nuestro medio resulta del todo irregular e insatisfactorio así que de la mano de INVESTEN por una parte y lanzando una especie de llamamiento mundial por otra, todos los centros y servicios sanitarios tienen a su disposición conocimientos y herramientas para mejorar la calidad de sus cuidados basándose en la mejor evidencia disponible.

Es posible que se trate de una especie de competencia por el mercado de la evidencia pero, a diferencia de otras su coste es altamente productivo para los destinatarios finales de estos esfuerzos: Los pacientes.



Transversalidad

es dotar de nuevas herramientas y nuevas visiones a los elementos y eventos que tradicionalmente han formado los medios de relacionarnos los profesionales: Sociedades científicas y congresos/jornadas científicas.

He manifestado en más de una ocasión que si queremos "cazar" al amplio grupo de sanitarios que ya usan ciertas herramientas TIC en su vida privada para que 'caigan' y las usen en su faceta profesional debemos llevar el 2.0 a los eventos que interesan a los profesionales y no tanto como "secciones" para frikis sino dotando a las sesiones de interactividad con la red. ¿Cómo? pues por ahora con gente que, desde el público, twittea o incluso hace streaming casero (@fransanlag) . Pero va siendo hora de que lo de "responder a preguntas del muro de facebook o de twitter" deje de ser una hiperfrikada que se marcan en algún evento concreto a pasar a ser parte de la realidad; una realidad que debería verse acompañada por la emisión sino en streaming abierto si en "telesesiones" a diferentes emplazamientos que disponen de esos recursos y, actualmente, están infrautilizados.

Por ejemplo, las salas de videoconferencia de las sedes de los colegios bien podrían ofrecer alguna mesa de los congresos que se celebren en otras partes del país y que resulten de interés; recursos y medios los tienen y así en vez de dar becas de 300€ para la asistencia de 1 colegiado a un evento se podría proporcionar acceso a eventos de interés a un grupo mayor de los mismos.

Mientras, algunos seguimos twiteando lo que vamos percibiendo en los congresos y cursos para que otros puedan, a su vez, compartirlo, valorarlo o rentabilizarlo.

Promoting a change in the NICs 8180 and 8190

Reading an article for peer review (summarized in this poster) i thought about the desirability of "relabel" the NICs 8180 and 8190 because there are already many more ways for patients to consult or be followed by his nurse.

Right now there are platforms on which professionals and patients share space and I have no doubt about the future use of audiovisual media in the same way that already exist gadgets for the detailed monitoring of physiological parameters and other at home.

The fundamental question is: are ready the taxonomic tools for the future 2.0? I do not know where to direct this concern is more I do not know if it's doing right now, just hope it does not come too late.

La perspectiva

Cada vez escribo menos, lo sé; lo vengo diciendo desde hace tiempo se ha incorporado gente que escribe mucho mejor y más focalizado y prefiero participar en los comentarios y compartir donde creo que puedo aportar y aprender.

Pero no deja de sorprenderme que en los temas de seguridad del paciente personas a las que tengo por eminencias en su campo concreto cometan fallos tan llamativos como el pensar que los aspectos de seguridad tienen "perspectivas" según la profesión de cada uno.

Afirmo: Un Evento Adverso (EA) sólo tiene una perspectiva; la de la persona dañada y la de la(s) segunda(s) víctima(s). Pensar de otro modo nos lleva al razonamiento de que existen "culpables" y no fallos y de ahí a la regañina como mecanismo de solución cuando no a la persecución y el escarnio acciones que, a poco que se lea, no son las recomendadas ni las efectivas a medio y largo plazo para evitar que los incidentes y EAs se repitan.
Reason "de enfermeras" un error de perspectiva.

Porque aplicando ese esquema se podría llegar a pensar que sólo la enfermería puede evitar los EAs y no es así ni mucho menos; es más creo que quien tiene el principal papel en la seguridad del paciente tal y como están ahora las cosas es EL PROPIO PACIENTE; y léase bien, digo el principal, no el único y bien sé que es un papel  poco o nada potenciado ni explorado, pero que va a ser fundamental dada la complejidad que está tomando la atención sanitaria y las implicaciones que tendrá en un futuro próximo que se haga realidad la quimera de la Historia Clínica Única (electrónica).

Así pues como tuve ocasión de repasar ayer la seguridad del paciente es un eje transversal en todos los procesos y áreas de la atención sanitaria y en ella estamos implicados por igual todos los profesionales y, principalmente, el propio paciente aunque a nuestra "cultura de seguridad" aún le falte bastante camino antes de crear herramientas y foros compartidos entre unos y otros deberíamos empezar por realizar un trabajo conjunto todos los integrantes del equipo asumiendo que los fallos del sistema que hoy provocan un fallo que afecta a un profesional mañana van a afectar a otro y SIEMPRE al paciente.