Sindrome del mono amaestrado

Pasando estos días la experiencia de tratar de crear un modelo de hoja de enfermería quirúrgica que incluya los elementos de comprobación con la estructura propuesta por la OMS y con amplio consenso de los profesionales recibo respuestas contradictorias de personas que resaltan por su profundo compromiso profesional con la calidad de atención y por su preocupación por el paciente y ello me plantea preguntarme ¿a qué se debe?.

Vuelvo a pecar de opinar sin buscar 'evidencias' con las alcaparras de mi experiencia personal pero vengo observando que se trata de un tema de confusión entre comprobar y hacer por una parte y por otra que se trata de un tema confusión en el planteamiento de rol profesional.

Explicar a un profesional cuales son sus obligaciones para con la seguridad del paciente a estas alturas resulta un tanto penoso tanto en cuanto se trate o bien de profesionales con amplia y demostrada experiencia o de profesionales con formación universitaria consolidada; pero lo cierto es que, a veces, es necesario hacerlo.

Si yo voy a realizar una técnica o a participar en la realización de una técnica a un paciente y conozco los condicionantes de la misma que pueden afectar a la seguridad del paciente, ¿no es mi deber comprobar que dichos condicionantes están contemplados y previstos aunque le correspondiese a otra área de trabajo realizar la preparación correspondiente?. Y si realiza esa labor de comprobación, ¿no es más que beneficioso para todos (para el paciente, para mí y para mis compañeros) que lo registre?.
Por otra parte, si se realiza una comprobación de unos condicionantes conocidos no es únicamente con la intención de anotar su cumplimiento o no; sino con la intención de actuar si dicho condicionante no se cumple lo que no quiere decir que rutinariamente la tarea implicada se traslade de un medio a otro sino que, eventualmente, para evitar un prejuicio para todos (empezando por el paciente) esa tarea se realizará allí donde se detecte su falta.

Otro argumento verdaderamente triste que sale una y otra vez es el "eso no me corresponde"... como si al paciente a la hora de realizarle un procedimiento o técnica lo troceasen en la parte de la enfermera, la del médico "A" y la del médico "B"... Lo único que indica esa convergencia de roles es la complejidad de la tarea en cuestión y justamente esa complejidad es el argumento principal para avalar la realización de una única comprobación de todos los condicionantes.

Vemos pues varios roles profesionales que confluyen en la realización de una tarea compleja, profesionales todos con formación universitaria y/o con amplia experiencia, expertos ya en su trabajo que realizan una comprobación de diferentes condicionantes que pueden afectar a la seguridad del paciente; dicha comprobación, compleja, se ve dificultada tanto por su simultaneidad como por la misma rutina de trabajo en la que la repetición de una cadena de pasos provoca, con el tiempo, fallos sobre todo si los pasos son meramente preventivos. Esto es, si la comprobación es mayoritariamente un 'nada que señalar' es más probable que la rutina lleve a obviar u olvidar un paso.

A un profesional bien formado y con experiencia no le gusta que le digan: "te puedes olvidar", "puedes creer que no es necesario algo que lo es", "puedes tener prisa" y, sobre todo, pienso que a un profesional muy técnico y entrenado en una tarea compleja le resulta chocante cuando no insultante que se le pida que siga un guión para realizar su importante (sin recochineo) tarea.

"Yo soy un diplomado y sé lo que tengo que hacer", "Oye que llevo hecho esto desde antes de que tú supieras andar" y otras por el estilo... implican que no se acepta que la propia memoria y atención puede fallar, que podemos sufrir una interrupción que nos despiste, que un comentario del paciente o de un compañero puede distraernos de lo que estábamos haciendo.

En fin, que veo que hay gente que confunde 'dignidad profesional' con 'praxis adecuada' y cree que utilizar una lista de puntos para no dejar nada atrás es bajarse a la altura del mono amaestrado, el operario mecanicista, el peón.

Para mi una lista de comprobación ofrece la posibilidad de observar más, de empatizar más, de recoger otras informaciones sin correr el riesgo de dejar estas cosas (demostradas como importantes) fuera o sin tiempo.

Y Portugal hechó el cierre

Leo hoy la entrada del día 20 del blog Enfermeiros pela enfermagem en el que se detalla la intención del gobierno luso de obligar a permanecer prestando servicio en los centros de su SNS a los médicos residentes una vez acabado su periodo formativo "como mínimo por un tiempo igual al de su formación" so pena de tener que resarcir al estado.

Dada la falta de un enlace directo al texto del decreto en cuestión no puedo detallar más, pero veo algo 'iluso' pensar que dicha medida se quede únicamente en los especialistas médicos dada la preocupación que la Orden da enfermagem presentaba ya hace 2 años por lo que podría suceder con las especialidades de enfermería (Ver entradas "Visions de Portugal I y II" ) y la dureza de sus planteamientos al respecto.

Desconozco en profundidad los problemas de RRHH del SNS vecino más allá de saber que hay muchos facultativos y enfermeras españoles trabajando allí bien en régimen de ida y vuelta (con la conocida fustigación por parte de la GNR) o bien como residentes permanentes por motivos prácticos (hubo un programa de TV al respecto) pero este planteamiento deja entrever graves deficiencias a las que no sé si será este el modo de dar respuesta.

Por otra parte, repito, sin leer el texto del decreto; ¿que pasa con los centros que no tienen residentes? o es que esa permanencia "en el SNS" quiere decir CON DESTINO A DISPOSICIÓN DE LA ADMINISTRACIÓN... Sería una especie de "doctor en Alaska"; te forman en Oporto o Lisboa durante 5 años y luego debes pasar 5 años en Madeira (por decir un sitio apartado)... Tampoco sé si los hospitales EPE entran en el juego dado su caracter 'intermedio' pero quiero suponer que si.

En fin; la siguiente cuestión es: ¿serían capaces de hacer algo así aquí si la cosa se pone mal? Y ¿cómo se haría?; ¿por autonomías? 17 "confinamientos"... no es broma; en Galicia se habló de 'destinar' obligatoriamente a recién titulados a centros con "dificultades de cobertura"... El mercado de RRHH en Europa lejos de ser abierto parece que se va a liliputizar.

¿Como se come esto?

Dándole vueltas al contenido del PDF de la resolución 52/2011 del director gerente del servicio navarro de salud - osasunbidea en el que se RESUELVE:
Disponer que el servicio navarro de salud - Osasunbidea no financiará recetas de medicamentos o productos sanitarios dispensados o suministrados a pacientes que no residan en la comunidad foral de Navarra a excepción de pacientes desplazados o transeúntes.
En la exposición de motivos se hace un relatorio de como la "residencia habitual" otorga derecho a la asistencia sanitaria mediante el documento de su correspondiente TIS con lo que se deduce que lo que la resolución pretende es no financiar medicamentos y productos dispensados a portadores de TIS de otras comunidades autónomas (salvo desplazados y transeúntes).

Supongo que el colegio de farmaceúticos recurrirá la medida pues les pone en la tesitura de interrogar a cada portador de TIS 'foránea' sobre su condición de desplazado o transeúnte y documentarlo para poder cobrar dicha dispensación. Y he aquí el quid, creo, de la cuestión; pues considero que dicha "labor" persigue la intención de remitir dicha 'factura' a la comunidad de origen de las TIS en cuestión... Es la única lógica que se me ocurre pues en el fondo TODOS somos transeúntes o desplazados.

Perdónenme los compañeros con más conocimientos sobre esto temas (subinspectores, gestores, etc.) pero es la deducción a la que, modestamente, llego sin salirme de lo que, creo, es la lógica; lo demás sería casi xenofobia o algo así. Seguramente debería profundizar más sobre qué condiciones, requisitos y documentos tienen las situaciones de "desplazado" o "transeúnte" en Navarra; pero tengo cosas más interesantes y productivas para pasar el tiempo.

EDICIÓN: 30/1/2011

La orden ha sido recurrida por el colegio de farmaceúticos de Navarra tras recibir este informe jurídico (PDF via Acta Sanitaria) que me llama la atención porque se escuda en que no pueden preguntarle al ciudadano su domicilio... la orden no dice eso, o así lo entiendo yo; dice que sólo financiará los medicamentos a ciudadanos que tengan TIS de la comunidad foral (que se otorga en virtud de la residencia declarada) y a desplazados y transeuntes. Y es ahí donde "entra en acción" el farmaceútico no para preguntar el domicilio del ciudadano sino para requerirle si puede acreditar su condición de una u otra cosa...

De todos modos, todos tenemos la impresión de que esto o es una cortina de humo o es sólo el inicio de una catarata de medidas para 'poner puertas al mar'...

Cuando la realidad llega...

Hace más de 6 años vaticiné que el uso de la tecnología RFID en sanidad contribuiría a un mayor control de los tiempos "reales" empleados en los pasos de los procesos y alertaba sobre la necesidad de estar atentos a que los tiempos estandarizados asignados a cada fase o tarea fuesen los necesarios para "hacerlo bien", luego he añadido (aún no hace mucho) que en cada tramo de tiempo de tareas básicas se deben incluir los tiempos de tareas aparentemente 'sencillas' o 'colaterales' pero que alteran los resultados de las mismas para los pacientes. Cosas como los tiempos necesarios en la preparación de los materiales, el lavado de manos, el registro de la actividad y las consiguientes observaciones... porque si "la actividad no registrada no existe" y "cada profesional que genere información debe integrarla en el sistema" ha de tener tiempo (dentro de cada proceso) para registrarlo.

Esquema general del proyecto RFID Printed Electronics de i2CAT
Tampoco andaba muy desencaminado en aquella entrada sobre los problemas financieros que la atención a los ciudadanos comunitarios generaba en los servicios de salud y que su solución vendría por vía de acuerdos comunitarios como los ahora alcanzados; queda por definir cómo los fondos llegan a los "verdaderos" prestadores de los servicios sin quedarse en oficinas de 'nivel superior' o por lo menos que se empleen en temas relacionados con esa atención (como servicios de traductores especializados y centralizados).

CES 2011

A la espera de que materialice Xoom o similar y de que una red distribuida de PogoPlugs u otro tipo de almacenamiento compartible permita un esquema de documentación del trabajo más cercano al paciente sin caer en el error de tener que iniciar un monitor para cada acción no os voy a hablar del ganador en la categoría de Health and Wellness del CES, me voy a centrar en desarrollos que seguramente ya existen de aplicaciones y dispositivos como estos:

Que están pensados para la "salud personal" pero que perfectamente se pueden aptar, con alguna mejora, a entornos de cuidados comunitarios.

Este de la izquierda no necesita un dock de conexión al dispositivo.





Este de la derecha tiene un dock que permite su uso con diversos dispositivos (con el mismo IOS) 

Creo que una adaptación necesaria para su uso en colectivos sería un lector de códigos de barras (para leer la pulsera del paciente antes de la toma) sin descartar otro método de entrada alternativo para los casos en los que el paciente no porte pulsera; además de preveer su uso con pacientes cuyo NHC se desconozca.

Lo más efectivo sería que se pudiese elegir entre almacenar las tomas realizadas y descargarlas "en bloque" o realizar tomas individualizadas. Cada transferencia de datos debería contener el dato de identificación del paciente (NHC), la fecha y hora de la toma y los parámetros de la toma (TAS, TAD, TAM y FC en este caso)  Un sistema similar se puede implementar para la toma de, temperaturas, glucemias, control de ingesta, deposiciones y diuresis... tareas que, cuando se realizan de modo pautado, se realizan correlativamente a varios pacientes como una serie debiendo priorizarse el tiempo de la persona que realiza la tarea de recabar los datos para que pueda disponer de un momento y dedicarlo a "los detalles": esas observaciones que resultan tan útiles en la práctica y que tan poco se documentan.

En fin, soñar es gratis.

EDICIÓN: 10/1/2011

Claro que ahora sufrimos gran carestía de medios, y menos mal que algun@s aún tienen la esperanza de mejorar en breve con la apertura de nuevas instalaciones...otros ni eso.

A lo que vengo; no tiene que ver con el CES 2011 pero sí con la toma de constantes "instantánea" y es este 'trebello' para iPhone que permite la toma de FC con suma facilidad.

A miña vida sen tí.

O 10 de xaneiro iníciase unha desas campañas que mostran o extraordinario potencial da rede e dos comportamentos en rede para a creación e difusión de iniciativas.


"Mi Vida Sin Ti" é un proxecto colaborativo para mellora-la súde do cidadán e colaborar cos profesionais sanitarios na abordaxe do tabaquismo.

Cecais peco de inocente facendo difusión da iniciativa sen investigar si existe algun interese comercial detrás; cecais era bó que antes do lanzamento da mesma fose pública a declaración de intereses mais que nada porque tod@s sabemos que as farmaceutícas teñen grandes contas botadas neste campo.



O podedes seguir en twitter @mividasinti11 #mividasinti e no Facebook

Dende onte IANUS "prescribe"

A ver; que ando 'retirado' e non teño nin tempo de moito cavilar.

Nestes días lemos unha nova escaramuza goberno central-autonomías por 'quitame aló esa (in)competencia' nesta nova versión imperante dende 2006: o goberno central coida que as suas competencias son invadidas polos autonómicos. A cousa quedaría neso si non se tratase dun tema tan necesario de abordar como difícil de solucionar: O gasto farmaceutico.

I é que dende que "Madrid non paga" cada quen se ven buscando unha solución para frear o incremento da factura en fármacos; factura que, como todas, ten dúas compoñentes básicas o nº de productos e o seu prezo; sobre este segundo factor se veñen traballando centos de iniciativas algunhas que semellan algo efectivas e outras non tanto pero a que agora se debate ten o plus do "valor". Existe unha clara diferencia entre o poder de 'prescribir' e o de financiar e por esa fenda se meteu o SERGAS tras moito esperar unha solución colectiva 'dende arriba' e lanzou o "catálogo priorizado de medicamentos" (.PDF) que en 42 páxinas delimita por cada principio activo ou combinación e dosificación, envasado e vía unha serie de presentacions que son financiadas e, importante, as que non o son.

Habería que colocar esto na "intrahistoria" dese servizo de saúde en concreto; servizo que xa fai uns anos lle conferiu ós propietarios de oficiñas de farmacia (señores titulados que traballan co sistema pero non no sistema) o poder de troca-la precripción dos facultativos e dispensar outras presentacions que "ofrecesen similares efectos e mellores prestacions financieiras". Visto que isto foi como poñe-los raposos a coidar das galiñas (azuis) pois...

Estabamos diante dun precipicio e... demos un paso ó fronte. O devandito catálogo ten outra característica que o fai rechamante: quen o aplica. O catálogo está a ser aplicado por IANUS que é a plataforma tecnolóxica de Hª Clinica na que os profesionais reflexan a súa laboura (nota mental: porque facer, o traballo faise en ou con doentes por moito que non se lles poda nin mirar á faciana para poder poñer todo no ordenador) e onde 'prescriben'....ou pensan que prescriben porque acto seguido o sistema devolve o prescrito "adaptado" ó catálogo... enton, quen prescribe?

A conselleira cifrou en moitos, moitísimisimos cartos o aforro a conseguir con esta medida... non o dubido; polo menos aforraran os incentivos por prescripción de EFG... xa o fai o programa, porqué pagarllelo á xente?

Unha medida así de "novidosa" non podía ter menos que resistencia... en primeiro lugar, como dixen, do goberno central que 'sinte' invadidas competencias... e poder negociador. En segundo lugar; algunha (a maior) organización de profesionais prescriptores que sinten atacada a "liberdade" de prescribir... pero eu quero chama-la atención sobre os silencios (polo menos nos grandes media).

O silencio da industria soa a "deixar facer" confiando en que o goberno central deteña esta iniciativa... cousa que me extrana tendo en conta a efectividade mostrada polos gobernos deste país en facer cosas polos cidadans... ou será por iso? como non se trata dos cidadans senon das industrias e os seus inversores/accionistas pois igual son efectivos. O silencio dos propietarios de oficiñas de farmacia que logo dunhas cantas sancions por trapicheos varios prefiren a axilidade dun sistema no que xeran dereito de cobro con só escanea-lo medicamento detras da TIS do usuario. E, claro, o silencio de outras organizacions de profesionais prescriptores (ou que aspiramos a selo) que...

En fin, a cousa hai que seguila de perto polo que poda ir pasando en varios planos; porque: Si o sistema se trabuca, como pode demostra-lo prescriptor que él prescribiu XXX e foi o sistema o que puxo XYX causante do que fose? Quen e como vai a explota-la abondosa base de datos sobre prescripción por doente(idade, sexo, lugar, características...), patoloxía, profesional presciptor(individuo e profesión)... unha base de datos que en boas mans daría I+D+i para moito e que seguro que fai xemer a mais dun 'estudoso do mercado'?

E mentres alguns seguro que prefiren isto a que 'prescriba' unha enfermeira.

EDICIÓN 5/1/11

Non quería deixar pasar en silencio o documento de "difusión" elaborado pola consellería non polo que dí; senon polo que non dí. Noraboa a quen o elaborou, unha lección de "galeguidade" total: Non che digo que non, pero che digo o contrario ··· Como che digo unha cousa che digo a outra. A única 'non-verdade' que se pode aducir é:
Se a súa marca comercial se atopa no catálogo como produto non priorizado, o seu médico elixirá un produto equivalente para xerar as súas novas receitas

Enténdese que elixirá ··· si quere poder imprimi-la receita.