Sanidad industrial, sanidad informada, sanidad inteligente

En un tweet de Susan Carr (editora de PSHQ) se enlazaba un artículo de e-patient (estrito por otro twittero recomendable: e-PatientDave) sobre una de las tendencias más prometedoras de la sanidad moderna: La participación de los pacientes en su propia salud; EMPODERAMIENTO que es uno de esos 'palabros' cuya traducción no acaba de encajar en mi mente.

La entrada es un pequeño homenaje a Tom Ferguson, impulsor de estos postulados desde los años 70 y que predijo antes de la irrupción de internet como medio de masas que la tecnología de la información acabaría por cambiar la sanidad tal y como la entendemos.

Hay una afirmación desafiante:
En la era industrial, los medios de producción y la capacidad de crear valor se centraron en grandes instalaciones. Si no tenias la fábrica, no tenías poder ni libertad.
En la era de la información, quien tiene acceso a la misma tiene acceso al poder y a crear valor.
En nuestro entorno aún estamos en una transición desde la sanidad "industrial" que 'produce' no se sabe bien lo qué...(bueno, un laboratorio o un servicio de diagnóstico por imagen o un bloque quirúrgico aún pueden hablar de producción; pero la sanidad en si...) Y lo hace en grandes instalaciones y es en ellas donde se crea valor; es más, los pequeños "artesanos" de las sanidad son una especie en extinción.

Es un sistema hospitalocentrista, centrado en los medios y que trabaja a ciegas ignorando en gran medida las preferencias del paciente y todo lo que este y su red social pueden hacer por su salud.

La representación gráfica de esto viene en ese articulo así:


El avance por la pirámide hacia su cumbre maximiza el beneficio económico (recordar que en EEUU estamos hablando de un entorno de sanida privada) y minimiza la atención al paciente.
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Hacia la sanidad "informada".

Y eso ¿qué viene siendo? Aquella en la que ese artesano desauciado por los industrialistas se "arma" con acceso a la información de modo que sean capaces ayudar al paciente a elegir mejor qué "producto" necesita y en qué "fábrica" comprarlo...pero la información no llega sólo a los profesionales sino que llega también por otras vías a los pacientes que pueden realizar sus propias composiciones de lugar (positivas y negativas) y tomar algunas decisiones (acertadas o no) por sí solos o con su entorno social próximo.

Pero la información por si sola no basta, es necesario un cambio cultural muy profundo; tanto como para invertir la piramide de modo que la sanidad empiece en el autocuidado, continue por la red social del paciente y su entorno y encuentre en el entorno profesional un apoyo que le facilite el acceso, un socio que lo asesore y una autoridad que lo conduzca unicamente cuando sea necesario. Un sistema que potenciase al paciente.

Todo esto lo vió Tom Ferguson y lo reflejó en esta imagen.



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Pero aún se puede ir más allá. Hacia la sanidad "inteligente" en la que los datos epidemiológicos, genéticos, medioambientales permitan diseñar actuaciones preventivas que a medio y largo plazo eviten los problemas de salud y sus costosos tratamientos... Una sanidad integrada como política horizontal en cómo son los sitios que habitamos, los alimentos que ingerimos, los medios que utilizamos...con decisiones tomadas sobre las sólidas bases de los conocimientos científicos algo que las organizaciones supranacionales están empezando a considerar.

EDICIÓN 18/8

Abundando en el concepto de "sanidad industrial" y en su enfoque erróneo quiero citar una entrada del 22 de Julio del blog Kevin MD (uno de los que intento seguir desde hace más tiempo) cuyo titular es toda una declaración "América tiene una industria de la enfermedad, no un sistema de salud" (perdón por la alteración de esta traducción) en esto ha entrado el amigo Bonis con su habitual martillo de reflejos para señalar que las evidencias sobre las inversiones en prevención no son nada buenas. Claro que ese artículo se enfoca a la prevención 'industrializable' pero las políticas preventivas que yo he citado como parte de una sanidad "inteligente" no se basan en rastreos indiscriminados de un resultado analítico o en la realización de una prueba invasiva o de diagnóstico por imagen a un gran grupo poblacional 'en riesgo'...siguiendo la vereda de lo conocido encuentro que la mayor disminución de la mortalidad la trajeron infraestructuras realizadas con cargo a presupuestos no sanitarios (alcantarillado, agua potable...) pero pensadas como políticas de salud pública.

Fai 100 años: “Miss Nightingale Dies, Aged Ninety”



Non teño moito mais que engadir; só dicir que a amalgama do coñecemento mais recente e a expertez no trato directo co doente e a súa familia seguen a marcar a práctica actual e que malía os sinsabores a nosa é unha profesión enriquecedora e con futuro.

Be mercury my friend...

A proposito da iniciativa europea LiquidPub.

En varias entradas fixen mención a que a difusión científica padece paradoxos como que investigacións feitas con cartos públicos con medios públicos ou en centros públicos acaban publicadas en medios de pago cun prestixio "recoñecido" por mor dun índice acaido dende vai tempo baixo a sombra da sospeita. A eso hai que engadir a tendencia (que alguns sinalan como requisito) a citar publicacions do mesma conglomerado editorial o que, en puridade, xa sería dabondo para alterar calquer cálculo de índice de impacto.

Estas eivas son difíciles de sortear porque se exerce un control moi evidente sobre os artigos: a revisión por "pares". Esta revisión é un proceso mais ou menos transparente no que unha persoa que pode ser ou non parte da equipa da editorial ou dun comité científico (ou alguén en quen deleguen) revisa o artigo segundo os enunciados da liña editorial da publicación en cuestión. A este procedemento se lle poden ver pros e contras en igual medida pero o certo é que para os "non publicados" se trata dun xeito semimafioso de controlar o acceso ós méritos/créditos por publicación e se critica tamén con moita razón que a dita revisión non empregue de xeito 'oficial' tablas de comprobación coñecidas e validadas.

A iniciativa arriba sinalada busca favorece-la fluidez do paso da investigación á difusión e á aplicación dos novos coñecementos indagando en varias vías ó mesmo tempo; unha delas vai ser sustituir-la "revisión por pares" por unha especie de REVISIÓN POLA NUBE (por certo, reivindico o termo, twitt do 7 de Agosto ás 9:00 modificando o twitt de BoletinPie) o que non deixa de ter certos perigos ou puntos a clarificar.

Xa fai moito que funcionan no mundo das novas as "comunidades de noticias" co exemplo senlleiro no estado español de Menéame site no que a "democracia" deu paso a un control no que o grupo de individuos con mais 'Karma' (obtido pola puntuación das novas propostas e das opinions realizadas votadas polos outros membros da web) dominan quen e qué chega á portada. Tamén se teñen dado casos de fraude xa que se permitían os votos de xente non rexistrada que se facían masivamente dende máquinas coa IP ofuscada, e outras trucaxes propías dos xogos de poder mais aló da xa pouco científica tendencia a votar mellor ás novas presentadas por individuos "amigos" (redes sociais 1.0); todo esto deberá ser tido en conta á hora de armar as novas de REVISIÓN POLA NUBE para que os individuos fagan unha valoración desvencellada de preferencias non xustificables.

Para elo sería convinte que os revisores estiveran na obriga de empregar parrillas de revisión previamente aprobadas segundo o tipo de estudo a revisar, pero entón ¿para qué mais de un revisor? polas opinions e os aportes non estandarizables. Deste xeito cada publicación tería unha puntuación de calidade metodolóxica estandar mais outra dependente da aplicabilidade do estudo; algo como o que fai a universidade de McMaster co evidenceupdates na que os revisores puntúan os artigos respecto á relevancia e a novidade que representa no campo no que cada revisor é experto. Esto engadiría "densidade" ó noso líquido; por elo titulo esta entrada co nome dun denso (e tóxico) elemento, pero a diferenza deste o líquido que se propugna nin debera ser tóxico nin debera ser erradicado dos centros sanitarios (o mercurio está PROHIBIDO dende vai anos).

Este tipo de publicación evitaría o "sesgo de non publicación" pois os artigos publicarianse "a priori" e nos aportes dos revisores se podería discutir (de xeito aberto e transparente) si existiron ou non sesgos que impediran un resultado significativo. Estaríamos ante un líquido que cubriría os ocos que as outras publicacions non poden por evidentes motivos comerciais.

Seguramente este final de entrada é algo frouxo, pero teño prisa que hai unha moza que me espera e non se lle pode fallar a unha enfermeira.

Que porqué fago esta entrada en galego? e porqué non?.

EDICIÓN 13/8/2010

Hoxe cheguei via tweets a un artigo do BMJ e a un comentario no The scientits que me reafirman na opinión de que algo vai trocar na divulgación científica gracias a estas ideas.

Pfiffer, Barthel, Norton y otras hierbas...

A colación de lo escrito sobre que la enfermería NO es un género de operarios mecánicos repitiendo una tarea en la cadena de montaje sino que en su diario quehacer en los distintos teatros de la batalla salud-enfermedad es una profesión con autonomía de acción veo oportuno puntualizar la necesidad de "dar forma" a conclusiones que la expertez de l@s profesionales juzga en 30" y clasifica como 'obvias'.

La enfermería valora, diagnostica, planifica, ejecuta y evalúa en múltiples ciclos y acciones tanto en las más rutinarias como en las excepcionales. Y si bien no debe dejar de lado lo que su experiencia le ayuda a vislumbrar debe poder justificar y comunicar a otros cada uno de esos pasos. Una información reglada en su recogida y en su expresión resulta más coherente a la hora de proporcionar continuidad a la atención de nuestros pacientes; es por ello que debemos utilizar las herramientas que en forma de test y escalas el avance de la ciencia ha ido poniendo a nuestro alcance.

Sistematizar de una forma conocida las cuestiones que se le plantean al paciente mayor para valorar su estado cognitivo constituye a medio plazo una herramienta muy poderosa; si en la valoración de ingreso se anota únicamente un "4" en el lugar correspondiente esa única cifra, en un sistema de trabajo bien difundido y explicado, proporciona mucha más información que un párrafo escrito a saber con qué caligrafía... Y no, no hay que entrar a la difícil tarea de diseñar, probar y validar una escala o encuesta, está todo hecho e incluso disponible gratuitamente. Por no hablar de la comunicación interprofesionales en cuestiones tan capitales como las UPP; el sencillo gesto de escribir "11" en la casilla correspondiente debiera, en un entorno con formación/información oportuna y adecuada, poner en marcha las acciones acordadas sin necesidad de "dar órdenes" como si los cuidados fuesen una cuestión de disciplina militar o religiosa.

No creo que l@s enfermer@s que se forman ahora no conozcan esos instrumentos como tampoco creo que l@s profesionales expertas los ignoren, creo que es una cuestión de facilitar su uso; de crear 'engranajes' donde estas ruedas muestren su potencial y de estar cerca para resolver dudas, recibir quejas y razonamientos y consensuar mejoras

Protocolos, procedimientos y procesos

Cuando se encuentra uno con los "tochos" y trata de hacer la difícil ecuación de que texto, realidad, posibilidades y conocimientos actuales regeneren un estorbo en los controles en unos documentos que sirvan de referencia para neófitos y de renovación para profesionales avezados es cuando caes en la cuenta de que la evolución de las cosas, las modas de la gestión (que también las tiene) y las tecnologías han dejado un ronsel de conceptos y 'palabros' que, siendo sinceros, lo extraño es que aún quede alguien que no se manifieste perplejo.

Es el caso de los sintagmas que encabezan estas líneas de los que sólo buscando en mi escaso bagaje profesional ya encuentro motivos para la desorientación. Hace 18 años un proceso era para el personal sanitario en general la sucesión de estados naturales que con el transcurrir del tiempo desarrollaba un individuo afecto por un estado de salud/enfermedad (ahí queda eso, cosecha propia), el proceso de la enfermedad... los procedimientos, eran definiciones de tareas más bien mecánicas realizadas por operarios sin autonomía ni corpus de conocimientos propio en los que las palabras valorar, planificar y evaluar no figuraban...y los protocolos eran los dioses de la gestión en sanidad; si querías normalizar alguna práctica, implantar una técnica nueva en tu centro, mejorar la atención a los pacientes...la respuesta era "haz un protocolo".

Esa era mi visión personal aún en Verín cuando estaba en boga la "Calidad Total" y se realizaron los primeros manuales de organización y los diagramas de flujo de las actividades, cuando se empezaron a certificar (ISO) unidades como laboratorios o farmacia en algunos centros sanitarios y tener documentado el sistema de funcionamiento era obligatorio. Casi enseguida vino la "Mejora contínua de la calidad" y se hacía necesario explicitar cómo se evaluaban y mejoraban esos 'sistemas de funcionamiento', pero de todo ello a pie de cama o camilla no llegaba gran cosa; nosotr@s seguíamos haciendo protocolos.

¿Se puede deducir de lo escrito que no estoy conforme con la evolución de las cosas? No es mi intención sólo aclarar que estamos ante eso; una evolución como tantas que se viven en la sanidad. Evolucionan nuestros pacientes (cada vez con más edad, con más patologías, con más expectativas, con más 'información'), evolucionan los 'enemigos' (nuevas dolencias, viejos problemas que resurgen), evolucionan los medios diagnósticos (no siempre con buena influencia en pacientes o profesionales y en su relación) y los tratamientos... La enfermería se ha adaptado a ello, ¿como no va a poder adaptarse al cambio de unas palabras?

Para empezar, los modelos más extendidos de gestión de calidad (EFQM principalmente) nos hablan de estar orientados al paciente (me niego a emplear otro epíteto) y a que las organizaciones 'sigamos' su camino como un todo y no como compartimentos estancos, entonces lo que sucede durante ese camino es un PROCESO en el que se producen entradas diversas para dar como resultado una atención/alta. Si, suena mal pero es así; lo que está claro es que salud, lo que se dice salud no se "produce" en la atención sanitaria. Describir los grandes procesos de un centro asistencial es una función estratégica que permitirá una mejor gestión una vez que se completa un mapa de procesos y de los subprocesos que se implican con él.

¿y entonces un PROTOCOLO qué es?  Sólo encuentro la forma de diferenciar protocolo de proceso; mediante la cantidad. Un protocolo como tal indica a los profesionales las valoraciones a realizar, las acciones para los resultados de esas valoraciones y las evaluaciones de los resultados de esas acciones en cada paciente individual. El proceso se plantea para un conjunto de pacientes con una patología o conjunto de patologías asimilables.

PROCEDIMIENTO: Describe el modo de ejecutar determinadas acciones que suelen realizarse de la misma forma, con una serie común de pasos claramente definidos, que permiten realizar una tarea correctamente.

¿es esto tan importante como para dedicarle tiempo? Pongamosle la etiqueta que queramos, pero lo cierto es que DEBE existir una descripción normalizada de como se realizan las acciones, qué recursos son necesarios...etc.

Esto es mecanicista. No, si en los fundamentos del procedimiento se colocan los pilares que nos proporciona el conocimiento científico y la expertez de los profesionales y si los planteamientos tienen la suficiente flexibilidad 'enfermera' como para entender que igual que no existe un "plan para cuidarlos a todos" no puede existir un procedimiento para "todas las curas".

Los viejos libros dejaban una diferencia que puede que estemos olvidando; las intervenciones realizadas directamente sobre el paciente eran "TÉCNICAS" que incluían en su descripción valoración, planificación y evaluación de resultados mientras que la "preparación quirúrgica" (así en general), la "acogida al paciente", la "preparación de sesión de hemodiálisis" serian esos "PROCEDIMIENTOS"  más mecanicistas.

Supongo que el tiempo pondrá a cada cosa su etiqueta y luego vendrá otra evolución y seguirá la rueda...

Tempos de piadas.

En galego dar unha piada é unha expresión feita que ven significar que se fala sobre cousa obvia ou que se ergue o ton sabendo que non se obterá resultado (prego a quen coñeza outras acepcions que as documente).

Pero resulta que neste mundo das TIC no que todo evolue tan de presa que semella que todo o mundo vai con elo, piar tomou outra acepción...o twitt.

E como toda novidade da cultura moderna produce repulsa e adiccions por igual. Eu estou enganchado co twitter de tal xeito que asolaga calquer intención de escribir algo "serio" e mais agora que xa escomenzan a aboiar blogs de enfermeiras que miran mais aló dos temas persoais facendo plantexamentos científicos, humanísticos e sociais mais serios.

Así pois son tempos de piadas para min nas que no espazo que me levaba facer unha entrada mais ou menos mediocre fago 4 ou 5 twitts sobre diversos temas e teño unha visión mais en conxunto do que está a acontecer por ahí adiante.