Compras con evidencia

Levo tempo facendo comentarios i entradas nos que sosteño a necesidade e a conveniencia de centralizar (ou sindicalizar) as compras de material funxible do sistema sanitario público tanto para os artigos nos que se consumen grandes volumes como para aqueles que, polas súas características, son de escaso emprego mais absolutamente precisos e que presentan problemas de conservación/caducidade.

E dándolle voltas ó tema vexo que este ten tomado un cariz mais ben económico administrativo de modo que, tal e como teño preconizado, se produzan aforros importantes nos custes do material, se reduzan as perdas por caducidade e a administración poda ter un mellor control operativo dos expedientes de contratación. O SERGAS botou a andar o sistema integracom (.PDF 2,76 Mb) que, ademais, tiña a ambiciosa idea de aproveita-las TIC para os trámites administrativos dos expedientes de compras.Pola súa banda o Sacyl iniciou vai uns anos o sistema de "Concurso de Determinación del Tipo" (CDT) polo que, mediante un Pliego de Prescripcions Técnicas e un Pliego de Clausulas Administrativas Particulares se fai a determinación dos productos e dos fabricantes/distribuidores dos mesmos que poderán resultar adxudicatarios dos respectivos procedementos negociados que se desenvoltarán en cada centro de gasto. Neste sistema incídese especialmente nas condicions de prezo máximo de licitación e nas condicions de solvencia económica, financieira e técnica dos proveedores con factores como un mínimo de facturación ou a presencia dun almacen na comunidade. A valoración técnica realizase mercede a escalas descritas nun documento de Informe Técnico específico para cada concurso que se debe empregar como guía á hora da valoración das mostras; ditos items son importantes pero limitados a aspectos moi básicos: Visibilidade do contido do envase, dobre envasado, zona e dirección de apertura sinalizada... O resultado é un CD no que se incluen os Pliegos xa mencionados, o informe referido e un documento de productos homologados segundo os lotes licitados.

Ben; todos estes esforzos teñen as súas virtudes mais no que implica ós profesionales que prestamos a asistencia ten evidentes flaquezas. A información técnica non soe vir acompañada de apoios no canto os aspectos relacionados co emprego en sí do dispositivos, especificacions técnicas de uso e informes da evidencia científica relevante e pertinente que se poden valorar para toma-las decisions de compra.

Si é certo que na península ibérica hai unha rede de axencias de avaliación de tecnoloxías sanitarias (Avalía-t, Osteba, AATRM,...,Instituto de Salud Carlos III) todos integrados na rede europea e na internacional que producen ese tipo de información e a publican na web con grande abundancia de referencias; mais, a maioría, referidos a avaliación da nova alta tecnoloxía ou de definición de criterios de emprego axeitado de tecnoloxías e procedementos diagnósticos e/ou terapeuticos.

Non se atopan, polo de agora, esforzos asimilables ós da británica "centro de compras baseadas na evidencia" da axencia de compras e suministros do NHS ou o Dispositivo de avaliación e informe de enxeñería clínca (CEDAR) que realiza os informes sobre os dispositivos de uso médico xerais; o BIME (na fermosa Bath) que se centra nas bombas de infusión, MagNET centrado nas tecnoloxías de resonancias magnéticas ou a moi interesante ATEC (en Derby) que se encarga das avaliacions das tecnoloxías asistenciais como os apósitos de curas (.PDF), os colchons antiescaras(.PDF) ou o sistemas de vacío -VAC- para curas (.PDF). Como se pode ver na imaxe os informes están graduados en Revisión de evidencias, avaliacions tecnolóxicas e guia para compradores. Toda a información está disponible de balde (neste .xls podedes ver a lista completa segundo se vai actualizando)



Estas son as que quero destacar as guias de comprador pola súa amplitude de miras que abrangue dende a revisión das bases científicas do dispositivo en cuestión, os diferentes tipos, os usos atopados, unha ampla revisión bibliográfica e informes detallados dos dispositivos de cada fabricante.

Non digo que a avaliación rigurosa das novas tecnoloxías, a información relevante sobre as tecnoloxías emerxentes ou as indicacions sobre uso non sexan precisas, mais ese mesmo rigor se pode aplicar a temas mais 'mundanos'...coido que o fallo volta a ser a falla de multidisciplinariedade nas equipas o que leva a centrar as avaliacions en ópticas mais propias dunha profesión ou "ladeira" do sistema que a todo o sistema en sí.

Para rematar deixar no aire algunhas suxerencias de cara ó futuro. A parte das guías de marca corporativa hai poucas guías de recursos materiais que permitan unha identificación rápida dos productos e as súas características principais; eu vexo factible que se xeneren catálogos con imaxes (incluso con vídeos) e interactividade de xeito que non só se amosase, por exemplo, unha xeringa, senon as súas compoñentes principais e as posibles variantes da mesma tanto en cuantitativo como en cualitativo, as melloras de seguridade e, enlazada, a documentación relevante sobre o tema. Ocórreseme que o formato WIKI podería dar unha vía a esta idea pois xa se escomenza a empregar en outras áreas da sanidade; por exemplo en imaxes ecográficas.

Bueno, hai que ir xogar coa neve...

Lanzado el mejor buscador

El MSC ha lanzado execelenciaclínica.net un metabuscador basado en el diseño de tripdatabase que realiza búsquedas simultaneas en:
  • Agencias Iberoamericanas de Evaluación de Tecnologías Sanitarias
  • Base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas
  • Compendio de Cuidados basados en la evidencia (JBI COnNECT)
  • GuiaSalud
  • Kovacs (Revisiones del dolor de espalda)
  • Bandolera
  • Evidencia. Actualización en la práctica ambulatoria
  • Evidence Based Medicine, ed. Española
  • Evidencias en pediatría
  • Informes Gestión Clínica y Sanitaria
  • Guías Fisterra
  • Guía de Prescripción Terapéutica de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios
  • PREEVID: Preguntas basadas en la evidencia
  • Resúmenes de Evidencia de JBI COnNECT
  • Otros recursos como MedlinePlus y ScIELO
Las búsquedas se pueden escribir en castellano y el buscador la realiza en castellano y, mediante traducción automática, en inglés. Se pueden utilizar los operadores booleanos (AND, OR, NOT), pero no se recomiendan para la búsqueda sencilla aunque sí son muy útiles para el formulario de búsqueda avanzada a la hora de combinar los resultados de diferentes búsquedas. Tampoco se recomienda el uso de frases. El buscador incluye además un anexo de imágenes médicas en inglés.

Está disponible una sencilla guia de uso (.pdf)

La inclusión de contenidos en el buscador se ha filtrado desde la óptica de la atención sanitaria basada en la evidencia lo que reduce significativamente el número de resultados, pero no su calidad y es actualizado mensualmente

Los resultados obtenidos se clasifican además por el tipo de publicación:

En castellano:
Revisiones sistemáticas, Resúmenes basados en la evidencia, Guías de práctica clínica, Preguntas clínicas, Libros electrónicos o artículos originales de Scielo o de medline en español o artículos de medline  por temas; Etiología, Revisiones sistemáticas, Prognosis, Terapéutica, Diagnosis.


En inglés:
Systematic Reviews, Evidence Based Synopses, Guidelines (distribuidas por localización geográfica), Clínical Questions, Core Primary research y E-Texbooks.

Se pueden ver los sinónimos utilizados (si fué necesario) o crear un flujo RSS con los resultados (aunque esta opción no funcionó en mis pruebas)

Los resultados seleccionados de las búsquedas se pueden exportar de dos maneras: Enviando a un e-mail o descargando las referencias como archivo .csv (exel) aunque ambas formas NO funcionan en firefox.

En fin; una herramienta que integra los avances ya disponibles como la biblioteca cochrane plus o el compendio de cuidados basados en la evidencia del instituto Joanna Briggs con las funcionalidades propias de las TIC.

Cuando el medio justifica el fin

La administración pública tiene como característica que sus empleados son un 'cuerpo' especial de la estructura del estado; se deberían encontrar alejados de las tendencias partidistas de cada momento y ejercer su labor en un marco regulado por y para el servicio público.

La cobertura de los puestos de este cuerpo especial ha constituido uno de los asuntos que más suspicacias crea entre la población general y, como no, entre los que optan a ellos en particular. Pero, ¿alguien se ha preguntado cual es el resultado deseado?. Yo creo que NO.

Los sistemas de cobertura de puestos deberían de poder dotar a la administración de trabajadores CON CONTRATO ESTABLE de un modo rápido y económico, sin mas dilaciones que las de comprobar que se tiene la titulación adecuada para el perfil de trabajador deseado y que no se padece ningún impedimento para el puesto específico al que se opta. ¿como resolver las convocatorias en las que 20 personas optan al mismo puesto y tienen la titulación y la capacidad?: por méritos.

El sistema de concurso ABIERTO Y PERMANENTE de resolución trimestral o cuatrimestral permitiría cubrir con personal fijo más del 90% de las vacantes que se generen y el 100% de las nuevas plazas sin las larguísimas dilaciones de las Oposiciones. ¿porqué no se hace?.

Pues un motivo es la arcáica idea de que la evaluación de rendimiento es unha herramienta subjetiva. Evidentemente que un sistema de méritos como el propuesto acabaría proporcionando contratos fijos a las personas con más tiempo trabajado sin tener en cuenta sus capacidades ni habilidades sino se aplica un sistema de evaluación del rendimiento. Un sistema que permita rescindir los contratos temporales y reasignar (por lo menos) los fijos según los resultados de escalas objetivas de cumplimiento de las tareas, demostración de capacidades y respeto a las pautas que dicta el propio contrato de trabajo (horario, uniformidad, trato con los clientes...). ¿porqué esa obsesión por examinar unos conocimientos que ya fueron -se supone- examinados por el sistema académico en su momento?; hacer exámenes de conocimientos es decir: "el sistema educativo otorga títulos a personas que no pueden ejercer".

Bueno, que hay que ir a hacer sangre; mañana más.


EDICIÓN 16:30

Evidentemente todos los sistemas tienen debilidades; yo estoy haciendo el planteamiento no como trabajador fijo o contratado sino desde el punto de vista de los administrados (creo). No es económico ni genera mejores espectativas en los profesionales que el sistema de acceso al contrato fijo sea por un examen en el que se pregunta (debería) sobre los contenidos de los que ya se demostró suficiencia al obtener el título académico (o eso se supone). Entonces yo digo que el sistema de acceso a los puestos fijos debería ser el de concuros abierto de convocatoria trimestral convocandose previamente las mismas plazas a traslado antes de ofrecerlas al turno libre.

Otra cosa, y creo yo que la clave del problema, es la asignación de los contratos temporales. Partiendo de la base de que los contratos de interinidad como tales serían mínimos sólo los contratos de sustitución por baja o servicio especial en activo o situaciones asimilables serían de una duración tal que su asignación debiese someterse en primer lugar un sistema de méritos similar al aplicable a la obtención del contrato fijo, segundo; un sistema de evaluación del rendimiento objetivo y bien regulado.

Como ya he escrito yo viví muy de cerca la creación de las fundaciones sanitarias en Galicia en un marco absolutamente desregulado en el que no se quería ni pagar la noctunidad ni otorgar días de disfrute por fallecimiento de familiar en primer grado... conozco perfectamente las prácticas de las UTE en cuanto a selección de personal, las viví. Pero yo no estoy hablando de eso; estoy hablando de una INDUSTRIA creada y mantenida por interés aduciendo "Igualdad, mérito y capacidad" cuando solo existe "Paga más, Compra más(cursos) y estrésate más" y la administración se ve envuelta en farragosos procesos de años (santa ope 6 años) con juicios y más juicios...¿es eso de recibo?; ¿han pedido los sindicatos que se cese a los responsables de tales despropósitos?; no. Porque la administración les responde: "Mira que dejo de hacer oposiciones" y ellos callan ¿para?... tú misma lo dices; ¿o es que las preguntas se 'filtran' gratis?

Pois si que empezan ben esta opereta...

Este domingo escomenzaron os exames da opereta Sacyl 2008. En Valladolid 9000 AE se examinaban e a policia municipal di que non sabía nada do tema; resultado: Atascos, prisas, nervos e un retraso de 1 hora.

Polo menos o domingo que ven as enfermeiras non deberan padecer semellante calvario.

La Nueva Citación de Artículos

En la discusión de un post anterior surgió una de mis preocupaciones constantes cuando hablo de publicación y de internet: La citación.

En PubMed a cada artículo incluido en el índice se le asigna un número 'PMID' que, en las citaciones se añade a mayores de la referencia sobre la revista, fecha, volumen y páginas que marcaban las "normas de Vancouver". Esto aportaba una facilidad extra a la hora de hacer búsquedas de artículos relacionados o artículos indexados en PubMed que citan a ese artículo. Pero sólo vale para PubMed y Necesita de un medio que realiza la revisión del artículo y su publicación. Cada una de las otras bases de datos del centro nacional de información para la biotecnología tiene su propio registro...

Seguramente mucha gente ya conoce el DOI, pero creo que es necesario destacar la oportunidad que sigue representando y la necesidad de que las organizaciones y sociedades se preocupen de incluir los artículos que publican 'on-line' dentro de esta herramienta.
El Identificador de objetos digitales (DOI en inglés) es un sistema para asiganar una identificación a los objetos de contenido en el medio digital; la identificación (nombres) es asignada a cualquier entidad para su uso en redes digitales, la información puede variar con el tiempo, el DOI no.
En general en nuestro campo se utilizan los DOI proporcionados por CrossRef que es una asociacion de editores que permite, mediante DOI, las referencias cruzadas de los recursos de publicación electrónica.
En europa existen varias agencias que emiten DOI, particularmente interesante me parece mEDRA que ofrece la posibilidad de que las organizaciones (o individuos) registren sus contenidos con DOI. Puede parecer que abogo por la publicación de pago; pero esto no tiene porqué ser así. Una sociedad o un colegio profesional puede inscribirse en mEDRA y dar registro DOI a los artículos que publique en su web, pero proporcionar acceso gratuito a su contenido; el DOI garantiza una correcta citación del artículo.

Otra vez me quedo sin tiempo, pero la idea ya está en el viento...

Y nació SEECIR

Bueno; he dejado pasar el tiempo y, aunque tengo otros temas en el tintero, no debo retrasar más esta entrada. La debo a las personas que se han esforzado para materializar la idea y que demostrando un espiritú abierto y amplitud de miras no se han querido quedar en su cueva como les proponían; sino que han buscado llegar a todos los territorios y ámbitos.

En Septiembre, cuando me confimaron mi asistencia escribí una entrada relacionada con el congreso nacional de enfermería en cirugía y la necesidad de que la profesión enfermera 'acompañase' de modo contínuo al paciente en su proceso; el como era mi interrogante.

Pues bien, un grupo de enfermeras de varios centros de la CAM, vió la pertinencia de crear un marco con respaldo legal en el que apoyar la difusión-diseminación, el intercambio de problemas, impresiones y soluciones; la creación de contenidos de base científica, los temas de investigación....

En fin, centrada en el proceso del paciente (y su familia).

Yo por mi parte no me voy a quedar en palabras de ánimo o de alabanza por la iniciativa; aparte de sugerencias e ideas ya compartidas durante las jornadas del congreso, creo que hay que predicar con el ejemplo y buscar esa integración a nivel micro bien entre los departamento, bien entre los individuos y a ello me dedicaré con la constancia y persistencia del corredor de fondo. Llegar a 'permeabilizar' las barreras físicas y mentales entre las diferentes áreas de trabajo no depende sólo de l@s responsables, sino de la voluntad y la coherencia de l@s profesionales.

Conocimiento, impacto, reconocimiento e incentivo

Reconozco que no tengo experiencia práctica y que mi saber teórico sobre el tema es más bien básico y muy, muy pragmático; pero me interesa en gran medida pues en nuestro trabajo no es una cuestión de modas 'estar a la última' sino que es absolutamente necesario tener los sentidos abiertos a los nuevos enfoques, saberes, adaptaciones, demostraciones,... conocimientos y evidencias.

El boletín "impacto" del plan de calidad del SNS publica un resumen traducción de un artículo-ensayo (Why Current Publication Practices May Distort Science.) que analiza el modo en el que actualmente se 'genera' el conocimiento científico y como ese modo produce sesgos en lo que es la esencia misma del método científico pues no incentiva que los estudios sean reproducibles o que, simplemente, tengan resultados 'normales' ó negativos; la "presión" por publicar en medios de marca acaba arrojando a la papelera los estudios menos atrayentes por los más llamativos.

Pero, con perdón por la imprudencia, algo 'chirria' en este artículo... o yo lo he entendido mal. Si queremos que se publiquen una diversidad de estudios sobre los temas y queremos incentivar a que se publique, pero se propone que hay que "Reconocer explícitamente, en la carrera profesional, el efecto de “marca” de una publicación en una revista de elevado impacto" y volvemos al punto de la polémica... Parece inevitable que esas conocidas prácticas de 'te publico si citas artículos de la editorial' retroalimenten espirales de intereses no simplemente científicos. Mucho me extraña que, publicandose el artículo original en PLoS no se realice mención (por lo menos en el resumen traducción) de las alternativas OpenAcess; cuyo 'punto flaco', el rigor en la selección, se puede solucionar con aplicación rigurosa de metodología sobre "texto ciego", es decir, sin referencias de autores, centros de trabajo, financiación o referencias... Espero que en nuestro entorno se empiece a trabajar en ello y que las sociedades científicas articulen medios para publicar 'on-line' con certificación, indexación y un proceso riguroso de peer review.

Está claro que, para que los trabajadores de trinchera nos impliquemos en la investigación esta debe facilitarse y vincularse con un reconocimiento graduable según la calidad y la repercusión del trabajo; el cómo es la cuestión. Tod@s vemos artículos en publicaciones, comunicaciones y posters en congresos que; en unos casos, no nos explicamos como pudieron pasar los filtros de los comités científicos y, en otros, no sabemos cómo no 'aspiraron a más' y se presentaron a revistas locales, congresos de limitada difusión ó 'zonas oscuras' donde el gran trabajo realizado va a quedar perdido al no ser localizable por buscarores, bases de datos u otros medios de los comunmente empleados para la documentación o la revisión de un tema.

Recibir feed-back es importante.

A la mayoría de nosotr@s no nos importa colaborar en los estudios y encuestas que se realizan para la mejora de nuestro trabajo; más aún si se nos habla en términos de tener en cuenta nuestra opinión. Hace cosa de 1 año nos pasaron una encuesta de un estudio sobre la percepción de la cultura de seguridad del paciente en nuestro medio para un estudio nacional coordinado desde la universidad de Murcia.

Pues bien, el MSC acaba de publicar dicho estudio (.PDF 1,8 Mb) que se puede resumir burdamente en:

Las fortalezas encontradas están descritas en la tabla 58 (págs.91 y 92), en general y según tamaño del hospital.
Lo más destacable es la percepción positiva del trabajo en equipo dentro de los Servicios en todos los hospitales, pero más aún en los pequeños, en los cuales, se identifican como fortalezas dos de los cuatro ítems que componen esta dimensión, además de otro ítem en relación a la actitud positiva de la dirección/supervisión de la Unidad o Servicio.

Hay otro aspecto muy destacable, sobre todo por la relevancia que puede tener para incentivar la
notificación y análisis de los errores. Este es la actitud positiva ante el ítem "Cuando se detecta algún fallo en la atención al paciente se llevan a cabo las medidas apropiadas para evitar que ocurra de nuevo", presente como fortaleza en todos los hospitales.

Las principales oportunidades de mejora afectan en general a cinco de las doce dimensiones que se miden con el cuestionario.
Cuatro de ellas son comunes a todo tipo de hospital y están relacionadas con diversos aspectos de la dotación de personal y con el ritmo de trabajo, que se
percibe que puede afectar a la seguridad del paciente. Todas ellas están descritas en la tabla 59 (págs. 93-95).

P.15. Nunca se aumenta el ritmo de trabajo si eso implica sacrificar la seguridad del paciente. (Amplio desacuerdo).
P.2. Hay suficiente personal para afrontar la carga de trabajo.(Amplio desacuerdo).
P.5. A veces, no se puede proporcionar la mejor atención al paciente porque la jornada laboral es agotadora.(Amplio acuerdo).
P.14. Trabajamos bajo presión para realizar demasiadas cosas demasiado deprisa.(Amplio acuerdo).
P.31. La gerencia / dirección del hospital sólo parece interesarse por la seguridad del paciente cuando ya ha ocurrido algún suceso adverso en un paciente.(Amplio acuerdo).
P.24. Las diferentes unidades del hospital no se coordinan bien entre ellas.(Amplio acuerdo).

En los hospitales grandes y de tamaño mediano aparece también claramente como problemática para la seguridad del paciente la coordinación entre las diversas Unidades o Servicios y, también en el ítem apoyo de la gerencia en la seguridad del paciente.
En ambos grupos de hospitales es mayoritaria la opinión de que "La gerencia del hospital sólo parece interesarse por la seguridad del paciente cuando ya ha ocurrido algún suceso adverso en un paciente".

Propuestas de intervención y seguimiento
A la vista de las fortalezas y debilidades identificadas, las principales estrategias para mejorar el clima de seguridad en nuestros hospitales serían las siguientes:

1. Fomentar la notificación interna y discusión de los errores que puedan ocurrir. La clara actitud positiva para aprender de ellos es una fortaleza que debe ser aprovechada. (Sistemas de notificación de incidentes, Analisis causa-raiz)
2. Tratar los temas de seguridad del paciente como un problema de equipo, no individual. La buena percepción de la importancia de la interrelación interna en las diversas Unidades o Servicios debe ser asimismo aprovechada.(Cultura no punitiva)
3. Prestar atención prioritaria a la racionalidad de la dotación y organización del personal y los ritmos de trabajo a que se puedan ver sometidos. Ya que en este ámbito, es donde se percibe la existencia de debilidades u oportunidades de mejora.
4. Fomentar la responsabilidad compartida y la coordinación entre Unidades y Servicios.

Particularmente en hospitales de tamaño grande y mediano se percibe la necesidad de mejorar la coordinación entre unidades y servicios y debería por tanto desarrollarse una estrategia tendente a hacer extensiva la sensación de trabajo en equipo entre todas las unidades.

La medición del clima de seguridad, en toda su extensión u ocasionalmente circunscrito a las dimensiones que resultan problemáticas, debería realizarse al menos anualmente, particularmente en los Centros, Áreas o Comunidades Autónomas en los que se hayan puesto en marcha actividades concretas para intentar mejorarlo, atendiendo a las prioridades que ha indicado la medición basal.

Fuente:"Análisis de la cultura sobre seguridad del paciente en el ámbito hospitalario del Sistema Nacional de Salud español. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2008."

Comprender o Combatir la obesidad

Direis que soy mala persona, que no entiendo los problemas de los demás y que malamente podré ser buen@ enfermer@ sino tolero las opciones de mis pacientes, pero creo que hay conceptos en los que no puede existir confusión.

En uno de los escasos momentos en los que ví la televisión me encontré en pleno des-informativo con un reportaje de esos que llaman 'de fondo' y que quería tener un toque de contenido social. El reportaje se volcaba en sensibilizar a la gente con los problemas que tienen las personas obesas en su vida diaria y no, no era un intento de sensibilización para que evitemos la obesidad sino una auténtica transmisión de culpabilidad, un alegato para que se tomen medidas que faciliten la vida de las personas que tienen esta patología: Aumento del tamaño de los asientos y puertas en los transportes públicos... en fin, una serie de medidas que llegan hasta el tamaño de los ataudes estandart para que sus familiares no deban pagar suplementos en tan dolorosos momentos. Medidas todas, por cierto, que ya se tomaron en los EUA debido a las dimensiones que ha alcanzado allí esta enfermedad.

Yo no dudo de que las personas con obesidad necesiten ayuda de muchas clases, endocrinológica, psicológica, del personal de atención primaria, de nutricionistas etc. No dudo de que merezcan un mejor acceso a ciertas instalaciones: Gimnasios, piscinas cubiertas, parques y paseos... No dudo que necesiten una mejor accesibilidad a ciertos recursos del sistema sanitario para evitar que caigan en manos de terapias contraproducentes o que, directamente, atentan contra su salud tanto como la propia obesidad. Lo que también tengo claro es que no se trata de una cuestión de comprender la obesidad (pues significaría seguir viviendo con ella) sino de combatirla.

No voy a entrar en el detalle de como la obesidad predispone y/o agrava estados patológicos, como prolonga la estancia hospitalaria, como aumenta el riesgo de sufrir infecciones, dehiscencias etc. como altera la farmacodinamia y con ello el riesgo de algunos tratamientos... son demasiados detalles técnicos para un blog; pero sí de dejar claro que mantener a las personas obesas felices en su estado no debe ser el objetivo de la sociedad ni del sistema sanitario.

Por suerte el mismo ministro siguió el ejemplo de máximo mandatario portugués y se puso el chandal...



... en el Madrid Bike tour. Porque los que ocupan puestos en el organigrama sanitario no sólo deben participar y refrendar los diseños de programas de salud pública, también deben 'predicar' con el ejemplo; que cunda.

RECTIFICACIÓN: 12/XI/2008

Evidentemente tal y como se indica en el comentario de peces digitales no todos los casos de obesidad dependen de habitos de vida no saludables, lo que señalo es que el tipo de campaña "comprendamos a los obesos" no hace ningún bien a la salud pública en general ni a las campañas y esfuerzos individuales en la prevención de la obesidad sobre todo entre los más jóvenes. No creo que ninguna enfermedad ni hábito se deba convertir en una especie de san benito que persiga a la gente, otra cosa es amplificar problemas y situaciones puntuales sin mencionar ni siquiera que sólo algunos casos no tienen una solución realizable y necesitan medidas de apoyo.

NOTA: 14/XI/2008

Ayer 13 de Noviembre la misma cadena emitió (por lo menos en el informativo de las 6:30) un amplio reportaje sobre las consecuencias de la obesidad y su impacto directo en el recorte de la esperanza de vida. A esto es a lo que me refería, no a culpabilizar a individuos en concreto sino al tremendo impacto que reportajes mal documentados o insuficientemente contrastados pueden producir en la población general.

Implementando la trazabilidad en el quirófano

Dos de las constantes que se disputaron el centro de atención durante el pasado I Congreso nacional de enfermería en cirugía fueron las aplicaciones de las TIC y la seguridad del paciente.

Una de mis ideas más redundantes sobre ambos temas se vieron reflejadas en parte en la ponencia sobre SELENE y en las ponencias de la mesa conjunta final sobre "Prevención de la infección en el enfermo quirúrgico" y es como las TIC van a permitir una mejor garantía y un mejor control de la trazabilidad de TODO lo que se emplee en el campo quirúrgico. En la última versión de SELENE (aún en pruebas) ya se va a incorporar una parte del aplicativo para el intraoperatorio con la ya existente pestaña de 'código de barras' que ahora permite localizar y asignar ciertos items (cajas de instrumental, prótesis) a la planificación quirúrgica; en fin, que, interesado me acerqué al representante de siemens que dió la ponencia (enfermero a más señas) para comentarle mis inquietudes e ideas al respecto de esta oportunidad. Lo mismo hice respecto a los comentarios que sobre la trazabilidad de los marcadores de esterilización de cajas de instrumental que se comentaron en las ponencias de la mesa citada.

Como quiera que sea el tema está sobre la mesa me parece pertinente que, una vez no seleccionado para lo que fué escrito, publique por mi cuenta y a falta de un mejor método de difusión un artículo sobre el tema. Os lo dejo en esta entrada y en la barra lateral (via google docs)

Implementando la trazabilidad en el momento critico.

INTRODUCCIÓN.

El sector de servicios sanitarios y la industria asociada constituyen ya una parte importante del PIB de los países desarrollados, su crecimiento va ligado de manera indiscutible a un aumento en las exigencias de seguridad por parte de los usuarios y de un mejor control de los costes por parte de los financiadores de dicha atención. Dentro de la preocupación creciente por el control de los eventos adversos en la atención sanitaria y la mejora continua de los procesos el análisis de las causas-raíz de dichos eventos es una pieza fundamental que choca con la imposibilidad de documentar y asegurar la adecuación de todos los objetos y elementos que se emplean en todo momento durante la prestación de la asistencia sanitaria. Los códigos bidimensionales son desarrollos de la industria logística que permiten integrar en cualquier envase de uso individual mucha más información que la contenida en los códigos de barras con una lectura más sencilla y eficaz; dichos códigos, utilizados ya por algunos fabricantes de fungibles para uso hospitalario, permitirían la inclusión de una información detallada sobre los productos empleados en cada procedimiento de atención permitiendo una trazabilidad completa y fiable de los mismos y posibilitando otros usos en la gestión de los recursos materiales y en la realización de análisis más precisos de costes por procedimiento/proceso.

Eventos Adversos

En el estado actual de desarrollo de la atención sanitaria sólo cabe decir que la seguridad del paciente es el elemento precedente de todo el complejo desarrollo de la mejora de la calidad y que de poco pueden valer estrategias, planes y manuales de procedimientos correctamente elaborados cuando no se tiene en cuenta qué está pasando. Actualmente la atención sanitaria es muy "Compleja, efectiva, pero potencialmente peligrosa"1 ocasionándose una serie de daños o lesiones no producidos por el proceso nosológico del paciente sino por el propio sistema sanitario en sí. De estos eventos adversos la mitad derivan de intervenciones quirúrgicas o procedimientos invasivos 2. Para corregir y prevenir la aparición de estos indicadores es necesario realizar un estudio pormenorizado de cada caso utilizandose habitualmente los estudios de causa-raiz; en dichos estudios se investiga todo lo relacionado con el incidente en cuestión incluyendose todos los elementos implicados tanto inventariables como fungibles que se utilizaron en la atención analizada. Por otra parte dado el componente punitivo de muchos de los eventos adversos es normal que se vean involucrados en investigaciones judiciales ó expedientes internos para los que será necesario documentar fehacientemente la adecuación y propiedad de los elementos implicados en los actos de la atención estudiada.

Logística en los centros sanitarios

Pero tanto la investigación de mejora de calidad como la investigación de los procesos judiciales ó expedientes internos así como cualquier estudio que se desee realizar sobre análisis de costes o el establecimiento de patrones de costes por procedimiento/proceso se encuentra, en la mayoría de los casos, con un punto ciego debido a la idiosincrasia de la logística dentro de los centros sanitarios y sus sistemas de gestión.

Todo centro sanitario sanitario gestiona una serie de suministros de productos que serán utilizados en la atención sanitaria y que, para ello, han de cumplir con una serie de requisitos; dichos requisitos conciernen tanto al producto en sí como a su embalaje y a su modo o fecha límite de uso.

Para hacer frente a la demanda de dichos productos el centro dispone de un almacén general y de almacenes distribuidos en las distintas áreas de trabajo que se gestionan por el procedimiento FIFO (primera entrada, primera salida) para asegurar en la medida de lo posible que el material utilizado no permanece almacenado demasiado tiempo; si en un principio la reposición de los productos utilizados se realizaba mediante una petición anotada manualmente con la incorporación de las Tecnologías de la información dicha reposición pasó a hacerse en formularios reglados que aún así precisaban de un operador que introdujese las cantidades de cada producto del listado disponible que se solicitaban. Más adelante, con la introducción de los lectores de barrido portátiles u otros sistemas de fichas se ha pasado a la gestión de esta reposición de manera semiautomática, pero siempre desde el almacén central y los almacenes de las áreas de trabajo.

Un paso más allá fué la introducción en algunos centros de un etiquetado extra en cada item de uso individual; dicha etiqueta era arrancada del item en el momento de su uso y luego añadida a una hoja con la identificación del paciente, el área de trabajo y, en algunos casos, el proceso realizado enviandose dicha hoja al departamento de suministros del centro que realizaba la lectura de las etiquetas para la reposición del material usado. Dicho sistema resultaba engorroso para el personal sanitario tanto durante la atención como en el control de los desfases en los stocks además de resultar muy laborioso al precisar el etiquetado manual de cada item por parte del propio servicio de suministros del centro.

La Logística industrial y los códigos bidimensionales

El desarrollo de las amplias y complejas redes comerciales actuales y los múltiples canales de logística y distribución de materias y productos han impulsado desde el inicio de la era industrial el control de seguimiento de los productos; con la llegada de los medios ópticos de control y la implantación del código de barras y las normativas de codificación internacional como la EAN13 se consiguió un gran avance en el control de los productos y en la velocidad de dichos controles; este incremento fue especialmente visible en los puntos de venta minorista. Pero esta forma de control se ha visto superada por el crecimiento de la capacidad de procesado de los modernos equipos y tecnologías de la información y por las mayores exigencias de aseguramiento de la calidad no sólo del producto final sino también de todo el proceso de suministro de materias primas y fabricación del mismo.
Este desfase se ha corregido gracias al desarrollo desde hace unos años de los códigos bidimensionales evolución de los anteriores que tienen una mayor capacidad de información y una lectura más rápida de los mismos. En la administración pública los códigos bidimensionales se usan desde hace tiempo en sus formas más complejas para la codificación de gran cantidad de información dentro de procesos tan dispares como la declaración del IRPF ó las hojas de consulta al especialista en atención primaria.
Existen unas 30 variantes de códigos bidimensionales que se adaptan a infinidad de usos desde márketing a control de accesos. Las más conocidas son Datamatrix que destaca por ser el que ofrece unos tamaños más pequeños y por tener la capacidad de poder ser apilados en grupos aumentando la capacidad de codificación de información. QR code es un desarrollo con 14 años de evolución que destaca por poseer tres marcas que sirven al software para alinear el código al leerlo y por ofrecer la posibilidad de generar códigos con la información que se desee.

Esta imagen de QR Code corresponde con el texto "QR Code imagen de prueba"; los cuadros que se aprecian en tres esquinas sirven para la alineación de la imagen y los pequeños cuadros interiores sirven de controles de lectura.

Tanto los códigos de barras como los códigos bidimensionales ofrecen una ventaja relevante respecto a la introducción manual o copiado de los datos tanto en velocidad como en fiabilidad destacando los códigos bidimensionales por la facilidad de lectura que representa el escaneado mediante captura de imagen respecto al escaneado de barrido de los códigos de barras esto reduce en gran medida el tamaño de los equipos de lectura.

La industria de suministros sanitarios de todo tipo emplea desde hace tiempo la codificación EAN13 de tal modo que constituye ya una de las exigencias de los prestadores de servicios sanitarios a la hora de realizar sus compras; esta codificación se venía reflejando en códigos de barras que, en ocasiones, no podían ser añadidos a todos los envases de uso individual desapareciendo, pues, la información a los ojos del profesional antes del uso del item. Pero desde fechas recientes esto está cambiando y ya son bastantes los fabricantes que etiquetan los envases de uso final de sus productos con códigos bidimensionales en los que se incluye gran cantidad de información que permite hacer una trazabilidad total del proceso de fabricación y control de calidad.

El momento crítico

Por desgracia este seguimiento que la industria realiza de sus procesos, controles y requerimientos normativos queda desechada justo en el momento en el que el producto sale del almacen del área de trabajo para ser utilizado por el profesional sanitario en la atención al paciente.

Dentro de las líneas estratégicas de los servicios y centros de salud se encuentra inevitablemente la incorporación de las tecnologías de la información a todo lo referente a la gestión de los suministros, pero también y en mayor medida si cabe, la incorporación de dichas tecnologías al registro y seguimiento de todo lo relacionado con la atención al paciente de tal manera que en los centros de nueva creación la tendencia actual es la de conseguir centros "sin papeles". Si bien esto se ha ido consiguiendo poco a poco también es cierto que, de momento, la completa integración entre las aplicaciones clínicas y de estas con las aplicaciones administrativas y de gestión es más bien escasa y, hasta cierto punto frustrante.

La actual capacidad de los sistemas informáticos no se corresponde con el uso que de ellos se realiza desechandose un enorme potencial en cuanto a la captación de datos, su interrelación y estudio con diversos fines. Por otra parte, el diseño de muchas aplicaciones de gestión parece realizado de espaldas al personal sanitario que, supuestamente, no va a tener relación con ellas.

Tenemos pues una gran cantidad de información sobre los productos que se emplean en cada procedimiento de atención a los pacientes contenida en los códigos que ya vienen impresos por el fabricante del item en cuestión y tenemos múltiples motivos por los que es interesante y hasta necesario incorporar dicha información a los registros del procedimiento y a las aplicaciones de gestión; a saber:


  • Documentar fehaciente y univocamente que los materiales utilizados cumplen los requisitos legales establecidos


  • Facilitar el estudio de causas-raiz de los eventos adversos


  • Facilitar la gestión de los stocks mediante la reposición automatizada por gasto


  • Posibilitar la implantación de verdaderos sistemas de contabilidad analítica


  • Permite implantar y ajustar metodologías de coste por procedimiento/proceso

La oportunidad

Existe una necesidad y existe la tecnología que puede satisfacerla; los gestores y los financiadores verán con buenos ojos cualquier avance en la información sobre los costes de los procedimientos; los profesionales y los pacientes encontrarán positiva la aportación de un sistema que asegure la documentación detallada de los elementos empleados en cada procedimiento sin que ello signifique una pérdida de tiempo importánte ni un engorro para la práctica habitual.

La facilidad de lectura de los códigos bidimensionales mediante una cámara fotográfica y su miniaturización hasta el punto de permitir su integración en dispositivos de pulsera manteniendo la resolución suficiente en la imagen para asegurar una lectura correcta acompañados de los medios adecuados para la transmisión instantánea de la información merced a las ondas de radiofrecuencia permiten la articulación de sistemas que integren la lectura de los códigos de los productos que a medida que se van utilizando enviando dicha información tanto a la aplicación clínica que genera los correspondientes registros (médico, de enfermería, etc.) como a la aplicación de gestión de recursos materiales.

Evidentemente el diseño de un sistema de estas características requerirá la participación de empresas de múltiples sectores que estén dispuestas a liderar un avance significativo en la aplicación de las nuevas tecnologías a la logistica y a la sanidad de manera integrada; hará falta un esfuerzo extra por parte de los proveedores para asumir que el uso de una codificación y etiquetado estandart mejora los flujos tanto internos como de los própios clientes mejorando sus resultados y será necesaria, fundamentalmente, la adaptación de las personas que trabajan en los centros sanitarios a las nuevas rutinas de trabajo mediante la formación en el uso de las tecnologías de la información y merced al descubrimiento de las oportunidades de investigación y mejora que una mayor y mejor capatación de datos proporciona.

Un caso excepcional: El quirófano
.

Dentro de un quirófano todas las razones anteriormente apuntadas son perfectamente válidas y resultaría, pues, de mucha utilidad un sistema de lectura de códigos bidimensionles que permitiese incorporar al registro de la intervención quirúrgica la información sobre los productos en ella utilizados. Pero se puede ir más allá; sin que se trate de una metodología sustitutiva de los estándares establecidos la disponibilidad de lectores y su uso puede facilitar en gran medida el recuento quirúrgico sobre todo en lo referente a las agujas y otros dispositivos anexos a productos que se usan en el campo operatorio y que pueden generar eventos adversos por retención no deseada. Dicha uso precisaría del desarrollo de una aplicación específica o de un añadido a la aplicación en uso que identificase los items susceptibles de recuento desde la lectura de la etiqueta con el código del fabricante.

Seguramente tardaremos en ver cambios similares a estos, pero los veremos.

1Chantler C. The role and educatión of doctors in the delivery of health care. Lancet. 1999; 353:1178-81
2Neale G, Woloshynowych M, Vincent C. Exploring the causes of adverse events in NHS hospital practice. J R Soc Med. 2001;94:322-30

Ocupación non é rendemento.

Quen teña un mínimo background en financiamento sanitario coñecerá como as gastan nos EUA e outros países nos que só as prestacións realizadas efectivamente (e agora con seguridade) xeran os ingresos cos que os centros asistenciais afrontan os seus gastos.

Sen chegar a un entorno tan radical existen no noso entorno diversas propostas de financiamento non prospectivo dos centros sanitarios públicos que trasladan “presión” ós dirixentes dos centros de cara a obter o máximo recuberto dos recursos que obteñen ou manexan.

Un dos recursos mais atendidos e nos que mais presión se exerce é o recurso cirúrxico; os quirófanos dispoñibles, de xeito que o seu uso sexa mais eficiente.

Na vella escola se empregaba o dato do rendemento cirúrxico como a porcentaxe do tempo ocupado efectivamente polas intervencións do total do tempo asignado. Mais é evidente que sexa cal sexa a análise realizada este índice é algo simple e doadamente sabotable por persoal confundido e aturdido entre o incentivo e a terminoloxía.

Render ten outras connotacións mais ca ocupar e temos a obriga de percurar o mellor rendemento do enormemente caro recurso cirúrxico (espazo, persoal, equipos...) de xeito que ‘ser capaz’ de ocupar 7 horas de quirófano con 8 intervencións de cirurxía local non é unha fazaña: é unha ESTAFA á que a enfermería, e mais a que di ter PRAZA en PROPIEDADE no sistema público, non debe contribuír falsificando documentos clínicos da súa responsabilidade exclusiva pois si grande é a falta de quen así programa ; mais é a de quen lle ofrece cobertura.

Lonxe de elo os modelos citados no inicio deste artigo levan tempo traballando estratexias de asignación de recursos e de pagamento dos profesionais e cometendo, é certo, erros. Erros como o pago por acto que en entornos de clientela cautiva levaron a incrementos inxustificados de indicacións cirúrxicas intolerables dende a perspectiva ética de protexer do risco innecesario ós doentes.

Unha estratexia no eido do pago ós centros comprendeu o deseño baseado en modelos estatísticos retrospectivos de grupos de diagnose con similares niveis de gasto, sen dúbida unha medida perigosa pois quere estratificar a inconmensurable variedade da fisio-bioloxía; o mesmo que se tenta facer no eido dos rendementos cirúrxicos asignando a cada tipo de intervención unha duración estandarizada que, si ben con certa flexibilidade, sirva para axustar dun xeito coherente a configuración 'a priori' dos procesos cirúrxicos ó tempo de quirófano asignado.

A teoría está moi ben; pero a realidade, malía que lle pese ós deseñadores e/ou grupos de expertos, é ben diferente e neste caso estamos engadindo á xa basta complexidade da fisio-patoloxía humana a hipercomplexidade dun entorno como o cirúrxico con multitude de variables que condicionan o desenrolo dos acontecementos e o tempo que é preciso para desenrolar unha intervención.

Descoñezo o detalle dos sistemas mais non vexo ós ciruxans dilucidando 'a priori' en tódolos casos o tempo que van a investir nunha ciruxía; como moito sinalarán aqueles casos nos que se prevé unha maior duración por mor das características do doente ou o grao da patoloxía a tratar (entre unha hemorroidectomía e outra pode haber un 20% de diferencia de tempo). Un sistema así precisa xa que logo, un algoritmo capaz de axustar un grupo de variables que influen no tempo que, en condicions normais, pode lever unha ciruxía e que non todas teñen que ver coa propia intervención.

Gustaríame ter novas que relatar sobre esto e o papel da enfermería ben desde a supervisión, ben dende a coordinación de recursos cirúrxicos (algo que nos EUA chaman OR manager) ten nestes desenrolos.

Congreso nacional de enfermería en cirugía

Bueno, hoy es la última jornada de este, para mí, fructífero congreso. No voy a tener tiempo ni disposición de escribir mucho ahora pero quiero hacer una nota a mi última entrada pues una de las mesas de ayer a la tarde habló de la actual aplicación del checklist de la OMS en un centro.

Se trata de un centro de reciente creación (5 años) que cuenta con una potente herramienta informática y con una plantilla de gente joven que sabe y quiere manejar esa herramienta; es más, cada vez que se amenaza con una 'caida de sistema' rezan por él. En este entorno pensar en 'cubrir' un formulario es algo dificil; el formulario se cubre desde diferentes fuentes simultaneamente al proceso del paciente.

Formulé una pregunta sobre la realización de "time out" en entornos quirúrgicos de alto rendimiento (que ya explicaré en otra entrada la diferencia importante entre alto rendimiento y alta ocupación) que pudo no ser bien interpretada, pero que tiene su interés. Efectivamente el documento de la OMS (que se presenta en España en Diciembre) relata el "Time out" como unha pausa, justo antes de la incisión, en la que se hace la comprobación de una serie de puntos ya relatados en otras entradas de este blog; algunas de estas comprobaciones resultan cuando menos curiosas en nuestro entorno (¿nos conocemos tod@s?) y otras...

Mi discrepancia se basa en que si los puntos de comprobación "te los rellena" el aplicativo y no realizas la pausa como tal; ¿cuando y de que modo se avisa de que algún punto de la lista no está comprobado/correcto? supongo que ese es el trabajo que se está realizando al intentar integrar en un formulario nuevo toda esa información que se halla en diferentes campos y aplicaciones del sistema.

Por otro lado reiterar que la referencia a la revisión de seguridad anestésica completa no se enfoca tanto en los parámetros referidos al paciente y obtenidos e inspeccionados en la consulta pre-anestésica sino a la revisión física del funcionamiento de equipos y sistemas anestésicos antes de la intervención; cosa que tambien me preocupa cuando se trata de partes del 'alto rendimiento y ocupación' pues no creo que se realice la misma revisión antes de cada intervención de haber más de 3.