COIDADOS PALIATIVOS NA UE.

Recentemente acta sanitaria publicou unha reseña da 'parte española' do informe que sobre os coidados paliativos na UE encargou o comité de medioambiente, saúde pública e seguridade alimentaria do parlamento europeo (.PDF en inglés 1Mb). Eiqui vos traduzo unha parte que me resultou de interés ó fio do que opino sobre a situación das especialidades de enfermería na UE.

A Preparación das enfermeiras:

Mentres que a evolución da preparación xeral da enfermeira en Europa occidental se ten enfocado dun xeito mais académico (dende unha aproximación baseada en habilidades), segue a ser esporádica nos países do leste, ó chou e inconsistente; o mesmo é certo para o adestramento da enfermería en coidados paliativos. A pesares de que a importancia da enfermería no desenvolvemento histórico do movemento de coidados paliativos é incuestionable(1), ten habido poucos intentos de especificar e defini-la formación precisa para esta disciplina. O concepto de Enfermeira especialista en coidados paliativos ou Enfermeira de coidados avanzados, que ten demostrados resultados en termos de beneficios para os doentes e o sistema(2), non está ben desenvolvido fora do RU e Irlanda. Outros problemas como a mobilidade persoal, o acceso a materiais de aprendizaxe e á literatura (a maior parte das veces dispoñible só en inglés) e a falla de perspectivas de carreira tamén limitan o desenvolvemento.
Dito isto ten habido algúns desenrolos en educación de enfermería paliativa a nivel europeo en liña cos obxectivos do enfoque baseado na definición da OMS (2002)(3), incluíndo as directrices EAPC para a educación de enfermería paliativa(4). Estas ofrecen suxestións sobre o contido, os coñecementos e as habilidades precisas para acadar un certo nivel de práctica e serviron de base para a educación pre e posgraduada en 11 países da UE incluíndo Holanda, Bélxica, Italia, Francia e Luxemburgo. Dos niveis suxeridos polas directrices EAPC (básico pre e posgraduado, posgraduado avanzado i especialista) só o primeiro é doado de acadar para os estudiantes de enfermería. Ademais, a importancia da posición dos coidados paliativos no curriculum é moi variable en termos de número de horas, contido e a experiencia do docente. Evidentemente, a avaliación da educación dos coidados paliativos segue sendo débil o que fai preciso un rigoroso programa de investigación neste eido.
Segundo as directrices EAPC as enfermeiras de coidados paliativos deberían demostrar competencia en cinco dominios da práctica enfermeira; o doente, a familia, o traballo en equipa, os aspectos sociais do coidado e a relación coa estructura local do sistema sanitario. A educación avanzada debera ofrecer simultaneamente unha exposición profunda ós elementos teóricos e clínicos da disciplina, tendo en conta a necesidade de auto-conciencia como profesional fronte á morte dos demais e o seu impacto, a necesidade de canles claros de comunicación e unha dimensión ética na que basear a mellor práctica de coidados paliativos. Para demostra-la súa competencia a enfermeira en coidados paliativos debe ser capaz de demostra-la súa capacidade para observar, avaliar, xerar unha resposta ás necesidades do doente e avalía-lo seu éxito ou fracaso en tódolos casos i tódolos niveis, segundo a súa experiencia e formación.
O desenrolo de habilidades debese enfocar (no nivel básico) nas medidas de confort que deben ser tomadas para aliviar e suavizar, preferible a tratar, por exemplo, a atención ó coidado da boca, a posición, a atención ás áreas de presión e o balanzo de fluídos. É particularmente importante desenvolver a educación a este nivel no xeito mais cohesionado. A chegada de internet e a formación en liña mostrase como unha ferramenta útil –unha enfermeira educadora do RU desenrolou un existoso programa en liña para enfermeiras que traballan en países en desenvolvemento- no nivel avanzado (é de notar que o nivel B da directriz foi desenrolado tendo en conta as necesidades da enfermería que debe actuar como persoa de referencia local así como alguén que traballa en áreas clínicas non especializadas) debería haber un crecemento mais forte en tódolos aspectos clínicos da dor e o manexo dos síntomas e o tratamento, estas habilidades deberían practicarse en unidades de coidados paliativos e basearse en grados de autonomía e na capacidade de tomar decisións clínicas independentes de outros profesionais.
A un nivel europeo, un compromiso cos educadores da enfermería sobre o desenvolvemento dun currículo que de resposta ás necesidades das enfermeiras e ás de coidado dos doentes e usuarios do servicio é o seguinte chanzo de un programa integrado de educación de enfermería en coidados paliativos en Europa.

(1)Clark D editor. ‘Cicely Saunders Founder of the Hospice Movement Selected Letters 1959-1999’ Oxford: Oxford University Press, 2002
(2)Larkin P. ‘Nurses and Nurse Practitioners’. In: Walsh D et al (eds.) Palliative Medicine. Philadelphia: Elsevier, 2007
(3)World Health Organization. ‘Definition of palliative care 2002’ Available from: URL: http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en/print.html
(4)Larkin P. ‘Developing a nurse education network across Europe’. Int J Palliat Nurs 2005; 11:420-2.

Farei os oportunos apuntamentos nunha vindeira entrada.

Debate

O vindeiro 15 de Outubro (día mundial do lavado de mans, que xa ten coña) terá lugar un de eses debates dos que pode que non saian conclusions palpabeis mais si que se definirán cuestións de fondo....



O tema é que as nas mesas estarán representadas as actuais visions do sistema sanitario e sobre elas planeará a crise financieira, a económica e os puntos fortes e débiles de cada modelo de prestación.

Ó fio do dito na anterior entrada pode que se trate de un debate moi esclarecedor...

Visions de Portugal III

As 'novas' ferramentas de xestión en Portugal

Como non son mais ca un observador-lector non teño AUTORIDADE para emitiren xuizos mais si quero deixar unhas pinceladas do que percibin nestes días en Portugal sobre as alternativas á xestión administrativa tomadas polo nosos veciños.

Xa na década dos 90, simultaneamente á implantación das Fundacions en Galicia, en Portugal xurdiron varios hospitais e Unidades locais de saúde que adoptaron tamén modelos organizativos privados mais con capital público. Lembro de aquela época a pregunta que o Directivo do entón Hospital Distrital de Chaves lle fixo ó Xerente da extinta Fundación Hospital Verín de ¿canto custa vostede en Portugal? que non deixaba lugar a dubidar de que alí continuarian nesa via. Magoa para o interrogado non ter collido aquel carro.

Uns 8 anos dempois, xa ben entrados no novo século iniciouse o rapidisimo proceso de empresarialización nos hospitais 'tradicionais'; para elo fixeronse algunhas transformacions na estructura do sistema creandose a Administración Central do Sistema de Saude como órgano do ministerio da saude con competencias sobre a contratación dos servizos asistenciais no relativo á planificación estratéxica e a avaliación de resultados. Desta dependen as Axencias Rexionais de Saúde que é quen deseña, asina e vixila o contrato-programa de cada centro e os requisitos de calidade e acreditación, ten as competencias de inspección e control das condicions da prestación nos centros. Dende 2003 case a metade dos hospitais de Portugal pasaron a ser "Hospitais EPE"; moitos deles en forma de complexo hospitalar que integra centros (unidades) en vilas e cidades diferentes; por exemplo o Complexo hospitalar de tras-os-montes e alto Douro que integra ó Hospital de Vila Real e ó xa citado de Chaves. O resto dos hospitais do sistema son chamados "Hospitais SPA" (¿terá segundas intencios este nome...?.

Sobre os resultados desta experiencia só vou facer un apuntamento persoal antes de citar unha resposta con autoridade. Dende o troco de modelo xa se sucederon gobernos de diferente cor que non se apresuraron a desfacer o feito por cuestión de principios senon que o estudaron seriamente e o avalían no que importa; o impacto para a poboación. Agora vos deixo esta cita (en castelán) dun traballo presentado na Revista Asturiana de Economía (.PDF).
En 2002 el gobierno portugués decidió dotar aproximadamente a la
mitad de los hospitales públicos de estatutos más empresariales, adoptando estatutos muy parecidos a los de empresas privadas, aunque el capital siguiese siendo totalmente público. Los hospitales empezaron a funcionar bajo los nuevos estatutos en enero de 2003. La extensión y la naturaleza del cambio son tales que esta política es un experimento natural en el diseño institucional de hospitales que puede ser de interés para otros países que tengan un Servicio Nacional de Salud que posee y gestiona hospitales.
Se han llevado a cabo varios estudios que comparan la actuación de los hospitales transformados (“Hospitais EPE”) y los hospitales puramente del estado (“Hospitais SPA”), (Harfouche, 2005; Gouveia et al., 2006). El último fue el resultado de una comisión de evaluación establecida por el nuevo gobierno que asumió el poder en marzo de 2005. Jacob (2005) provee un resumen de algunos de estos estudios complementado con un examen más profundo de un hospital en particular.
La conclusión principal que se obtiene de estos estudios es la ausencia de diferencias significativas en la actuación entre los dos grupos de hospitales, en términos de resultados en salud y de cambios en la productividad Harfouche (2005) no encuentra ninguna diferencia estadísticamente significativa en los niveles de eficiencia entre los dos grupos de hospitales.
Por otro lado, Gouveia (2006) encuentra, con una estimación de función de costes, que los costes son menores para el nuevo formato de organización, aunque para muchos indicadores de actuación física no se detecta ninguna diferencia estadísticamente significativa.
Jacob (2005), en el estudio de un hospital concreto funcionando bajo los nuevos estatutos, sugiere que, según los gerentes del hospital, las restricciones principales a la gestión hospitalaria todavía no han sido superadas por completo. Los puntos fuertes que los gerentes hospitalarios ven en el nuevo modelo son menos burocracia, descentralización de la gestión y mejor planificación y control. Sin embargo, quedan varias restricciones del pasado: la libertad de gestionar se ve todavía muy limitada (el Ministerio de Sanidad estableció una comisión para coordinar los hospitales con nuevos estatutos, que a menudo promulgaba directrices de gestión de obligada aplicación en todos los “Hospitais SA”) y sin posibilidad de usar ampliamente mecanismos de incentivos para mejorar la eficiencia.
Frecuentemente, o no se dispone de datos sobre la actividad hospitalaria o no permiten comparación entre hospitales. Curiosamente esto significa que a pesar de los nuevos estatutos, las restricciones principales indicadas por Delgado (1999) están aún presentes en la actualidad: financiación inadecuada, burocracia excesiva, profesionales sanitarios trabajando simultáneamente en el sector privado y en el público y el elevado protagonismo de los episodios urgentes en la actividad hospitalaria. (···)
De acuerdo con sus promesas electorales, el nuevo gobierno (marzo de 2005) decidió volver a cambiar los estatutos de los hospitales otorgándoles una forma legal tal que sea evidente que la privatización de los hospitales no forma parte de la agenda política, sin cambiar la naturaleza de las normas de gestión.
A pesar de la falta de pruebas indiscutibles a favor del experimento de Hospitais EPE, el Ministerio de Sanidad ha afirmado el éxito de la transformación, expresándolo en términos de aumentos de productividad, es decir, más intervenciones quirúrgicas, más consultas externas y más casos de urgencias. Es una argumentación curiosa, en el sentido de que parece basarse en el supuesto de que “más es mejor”, lo que no es necesariamente cierto

Conclusión: ¿'Aprendeu' Portugal dos nosos erros ou dos do NHS?, tanto ten; diseñaron un modelo á súa medida e o implementaron, se cadra demasiado deprisa. Un modelo que terá os seus fallos (e a falla de RRHH é un deles) mais que terá acertos nacidos, coido, da análise do acontecido en outros sitios. Haberá que seguilo de perto.

Visions de Portugal II

A polémica das especialidades só pode ter unha solución: Un modelo europeo.

Acudín ó I Congresso de Enfermagem Perioperatória do CHAA para falar nunha mesa de debate de ideas sobre as especialidades da enfermería perioperatoria. Como xa se pode ver neste diagrama...



...en Portugal após do interinato de posgraduado (que tratei na primeira entrada da serie) hai previsto un segundo interinato para acadar o título de especialista tras un programa formativo que será definido pola Ordem dos Enfermeiros -OE- (o equivalente ó colexio profesional) dentro dun marco de competencias e habilidades da especialidade que tamén será definida pola OE na mentras que as condicions de acceso e os criterios de avaliación os fará a organización que se encargue da especialidade.

Os puntos fortes deste sistema son:
  • A aparente grande independencia da organización profesional para a súa autoregulación
  • A grande competencia que sobre a propia formación dos profesionais demostra a organización profesional.
Como ben puiden comprobar vai ano e medio en Fuenlabrada o panorama das especialidades de enfermeiría, as súas competencias e habilidades, os requisistos de acceso e obtención do título, o recoñecemento das titulacions e a remuneración e 'empregabilidade' dos enfermeiros especialistas é moi diferente dunhs paises ós outros dentro da aparente unidade de mercado laboral da UE.

O 'mapa' das especialidades non está aínda pechado en Portugal, mais todo apunta a unha solución intermedia na que se fuxe do grande 'caixon de sastre' que é a macroespecialidade medico-cirúrxica (ata agora existente no pais veciño) por especialidades centradas nas condicions do doente; propóndose así a especialidade de enfermeiría en condicions críticas que abranguería dende a hemodiálise ata os coidados intensivos encuadrando nela ós coidados perioperatorios.


Xa centrado no que ocupaba á mesa se trata, sen dúbida, dunha cuestión de visión... eu xa expresei parte das miñas matizacions noutra entrada mais quero compartir con vos alguns dos argumentos expresados en favor da creación da especialidade de enfermeiria perioperatoria en conxunto por seren algo mais 'vendible' cara ós empregadores que, ó final, son os que lle van por valor as especialidades...

O doente cirúrxico e o período perioperatorio teñen unha caracteristica fundamental que diferencia as súas necesidades previsibles independentemente do proceso no que se atope inmerso e sempre tendo en conta os seus condicionantes de saúde previos. Vai a ser exposto a unha agresión brusca nun lugar descoñecido cheo de artiluxios tecnolóxicos cedendo o control non só dos acontecementos senon das propias funcions vitais ós profesionais do quirófano.
O período de tempo de todo o proceso perioperatorio non soe abranguer mais aló das 24 h (+/- 18h) mais nel a equipa de enfermeiría debe abordar grandes desafíos ben pola complexidade técnica do proceso e os medios a empregar nel, ben pola marcada diferenciación das actuacions propias da enfermería na laboura de preparar, acoller, acompañar e recuperar ó doente da agresión quirúrxica.


¿pode ter sentido esta sola especialidade, pode ser abarcable con calidade en tódolos contextos, qué facemos por exemplo cos doentes que padecen dor crónica; onde se encadran, por exemplo, os perfusionistas...?. Pode que a solución deba ser 'dimensionable', adaptable ós centros de traballo ata certo punto. Mais debe existir un cuadro ben definido de competencias, capacidades e habilidades diferentes entre a enfermería xeralista e a(s) enfermeiría(s) especializadas e dado que a dita diferenciación DEBE estar presente no ámbito retributivo e no mercado de traballo está na lóxica que a distribución das especialidades se faga homoxeneamente dentro do espazo laboral; e o noso espazo laboral é, legalmente, a Unión Europea.


¿Como pode ser que se expidan títulos habilitadores para unha especialidade con unhas competencias recoñecidas en Noruega (onde a enfermeira especialista en anestesia realiza os procedementos anestésicos loco-rexionais a doentes ASA I) e veña con ese título a España e non só non se lle retribua con respecto a ese título senon que sexa obxecto de persecución por 'intrusismo profesional'?

Fai falta por lóxica de mercado laboral unha ordenación do tema das especialidades sanitarias no espazo da UE e sería bó que as agrupacions profesionais e nomeadamente a de enfermería emprendesen o camiño de facelo proactivamente antes de que os grupos de presión xoguen as súas cartas na ben engraxada trama dos lobbies da 'eurocosa'.

Visións de Portugal I

A nova revoluçao da enfermagem portuguesa...

Inicio con esta entrada o que desexo que sexa unha serie delas referidas ós diversos aspectos que puiden albiscar e "perceber" durante os dous días que estiven en Guimaraes para participar no I Congresso de Enfermagem Perioperatoria do Complexo Hospitalar do Alto Ave (CHAA).

Como punto de partida quero falar da situación da profesión do coidar na nación lusa.

A enfermeiría portuguesa tivera unha fonda reforma vai para 30 anos, mais aquel modelo dera xa todo o que podía e a profesión atopábase desmotivada e o número de efectivos disminuira até o punto de ter sido un dos mercados de traballo nos que se colocaron moitos dos enfermeiros españois dende mediados dos 90 ata vai pouco tempo e onde siguen a traballar (perto da 'raia') moitos profesionais españois.

Os actuais resultados son froito de pequenos pasos dados dende vai un pouco de tempo; así, vai 10 anos creouse e recoñeceuse a Ordem dos enfermeiros, o equivalente ó colexio profesional o que ten permitido á profesión autoregularse e ter unha voz oficial nas diversas institucions.Veu logo un traballo serio de analise de feitos e necesidades e unha toma de decisions que conduciron a unha primeira reforma na estructura da profesión, nun código deontolóxico recoñecido por tódolos profesionais e difundido nos centros de formación de novos titulados e nunha estructura de asociacions científicas-profesionais que escomenzaron a traballar no desenrolo das habilidades e coñecementos da enfermería nas suas respectivas áreas cun plantexamento ben estructurado e co respaldo da propia ordem.

Agora a ordem ven de negociar co ministerio de saúde a vindeira renovación dos planos de formación básica, especializada e a carreia profesional d@s enfermeir@s que ata o de agora non a tiñan recoñecida.

POLEMICA

O asunto pode traer certa polémica e, incluso, acabar nos tribunais europeos pois non só se esixe a inscripción obrigatoria na ordem (como en España no colexio) cousa que xa limita a competencia profesional e a libre circulación (e non o digo eu, senon a comisión nacional da competencia de España[.pdf]). Indo mais lonxe, se vai a impor un período e un ano de "práctica tutelada" tanto para os profesionais recen licenciados (a titulación de grao segundo o EEES xa está en marcha) como para as persoas que se queiran reincorporar ó mercado de traballo tras estar fora del un tempo. Claro que isto non é ben visto alí e senon leede estes comentarios; ¿e os titulados extranxeiros?. Semella que o recoñecimento obrigatorio dos títulos dos paises da UE non exonera desta 'práctica tutelada'. A min persoalmente non me parece nin ben nin mal, pero vexo que se vulnera o dereito de libre circulación e, sendo o caso, se terá que estar atentos a; por unha banda, responder coa recíproca non admitindo 'titulados provisionais' no exercicio profesional fora de Portugal e, por outra, dispoñendo os mecanismos de convalidación de títulos de modo que os títulos oficiais dos paises da UE teñan equivalencias que permitan verdadeiramente a libre circulación e o exercicio da profesión e non só unha equivalencia académica.



Quero destacar que a consecución dunha carreira profesional é un grande fito para a enfermeiría portuguesa porque até o de agora só a tiña recoñecida o persoal médico e virá a retribuir non a antiguidade (concepto que non foi facil facer entender) senon a PROFESIONALIDADE nas súas dimensions laborais, de auto-formación e de investigación-docencia.

La OMC pide lo mismo que el CGE pero para "los otros"

Así de claro; la propuesta de una titulación de "técnico auxiliar de consulta médica en Atención Primaria" realizada por la OMC (.PDF) realizada en pro de una dinamización de la atención y de que el personal médico dedique mayor tiempo a tareas no burocráticas ni de intendencia no casa con su rechazo frontal e irreflexivo sobre el papel que la enfermería debidamente formada y acreditada puede desarrollar en múltiples campos de la atención sanitaria en los que, actualmente, 'malgastamos' el tiempo y el trabajo de especialistas que 'han costado' 5 ó 6 años de residencia.

No se puede aducir que se trata de transferir únicamente las funciones burocráticas pues no se entendería entonces que se insistiera en incluir la nueva titulación dentro de la rama sanitaria ni que el desglose de tareas a realizar se incluyeran:

· toma de tensión en consulta en condiciones de confort y temperatura idóneas,
· preparación de campo quirúrgico y ayuda en cirugía menor,
· preparación del paciente y ayuda en la realización para diversas pruebas ECG;
Glucemia ; Espirometría, Ecografía en AP,
· elaboración de informes médicos y de salud, justificantes de todo tipo (de
asistencia, de ausencia escolar y laboral, de permanencia en horario de consulta,
etc.),
· petitorios de pruebas complementarias
· registro de EDOs y otros registros.

De todos modos yo SI estoy de acuerdo con que existe mucha burocracia a la que no podemos permitir que se dedique un recurso tan valioso y escaso como es el tiempo de las personas que ha costado tanto formar... por ello creo que es hora de replantear seriamente que algunos campos de la atención sanitaria pueden y deben ser asumidos por profesionales enfermer@s con la formación y la acreditación que sea necesaria.

Por otra parte, está el muy amplio campo de la atención a la dependencia y a aquellas situaciones 'sin retorno' en los que CUIDAR pasa al centro de la atención y en CUIDAR y CALIDAD DE VIDA la enfermería está a la cabeza.

Está muy claro que tod@s vemos "la paja en el ajeno y no la viga en el propio".

Público, Privado, Cedido, Concertado, Externalizado...

O tema do custe económico da atención sanitaria debe preocupar (ou debera) á cidadanía en xeral e os responsables de cousa pública en xeral que pode que coñezan as cifras da realidade mellor ca nós. Nun entorno de presión polo gasto crecente debido a:
  • O envellecemento poboacional, a prevalencia de patoloxías de 'longo percorrido' que precisan coidados de media intensidade e teñen puntualmente episodios de agudización que provocan estancias longas e uso intenso de tecnoloxía diagnostica e medios terapeuticos.
  • O modelo de 'prestixio social' no que certa parte da sociedade se sinte 'obrigada' a ter mala sanidade (lenta, retrasada tecnolóxicamente sen atención hosteleira...) para que a teñamos tod@s e opta polos servizos privados sen seren conscientes dos seus sesgos e limitacions.
  • O modelo de avance tecnolóxico que desenrola e 'obriga' a adoptar avances a prezos moi altos sen que esos prezos maiores teñan un reflexo en 'resultados en saude' a curto prazo senon que a tecnoloxía e os medios terapeuticos novos son 'amortizables' para os pagadores cando a difusión do seu uso conquire baixa-los prezos unitarios.
  • A necesaria atención a grupos e lugares "fora de límites" o que provoca que a sanidade pública deba respostar a quen e alí onde a privada fai renuncia por que o volume de mercado non cubre os gastos estructurais.


Todo isto e mais ven recibindo resposta dende as luminarias da xestión política da sanidade pública fai xa 15 - 20 anos. Non estou a descubrir ningúnha pólvora que o señor Abril Martorell e o seu informe non puxeran enrriba da mesa pode que co único fallo de non contar coa presión que a tecnoloxía da información introduciría no desenrolo dunha faceta do gasto que, ben estudada, pode ser fundamental para mellora-la xestión e rendemento do sistema mais que tamén representa un incremento do mesmo pola súa pronta obsolescencia e a escasa planificación-coordinación mostrada ata o de agora (que semella haber uns indicios esperanzadores).

A forma desa resposta variou entre moitas opcions; iniciandose case invariablemente pola externalización de "tódolos servicios non esenciais" como a limpeza e a lavandería e seguindo pola hostelería (tanto ó público e persoal como ós doentes), o mantemento das instalacions etc. mais nesto xa atopamos polémica pois son moitas as opinions e poucos os estudos ó respecto de si esta opción non foi mais ca un "balons fora" e, sendo así, si esa opción realmente externaliza os problemas. A resposta é que NON.
Cando os servicios externalizados teñen algún inconvinte a súa repercusión é para o centro público; as folgas, falla de fondos e de persoal etc. acaban repercutindo nas parcelas do servizo externalizadas e a administración en cuestión ten que "mediar" poñendo mais cartos na concesión.
O mesmo servizo, con condicions escritas férreamente seguidas custa entre un 10 e un 15 % mais (segundo se trate de si implica transporte de bens ou non). A vantaxe, si un traballador 'dá problemas' nun área o responsable pode facer que o trasladen a outra.

Sobre a concertación habería todo que dicir i eu teñovos que entrar a currar ás 8 así que pregunto ¿hai que concertar en áreas nas que se ten capacidade dabondo e recursos sen empregar?, ¿pódese concertar sen recibi-la responsabilidade do que se faga mal?, ¿si podemos concertar unha prestación concreta porque é eficiente qué impide concertalo todo?. A industria sanitaria que se desenrola ó redor dos concertos é importánte, e xera emprego si, mais ¿de que calidade e con que rendemento para o 'seguro público'?

A cesión de áreas de saúde enteiras a entidades privadas que se encargan da construcción de instalacions e do funcionamento das mesmas ó prezo dun canon por habitante cuberto mais as facturacions de mútuas de accidentes e funcionarios etc. é unha opción que se leva a experimentar xa dende hai uns anos e que leva precisado diversos 'axustes' que semellan 'fugas cara adinate'.
Nalguns sitios a cesión xa ten demostrado que aínda sendo completa (atención primaria, especializada e socio-sanitaria) o "problema" do déficit ou diferencial entre o gasto xerado por habitante e o canon que se lle paga á empresa concesionaria sempre volta ó tellado da administración.

O negocio do aseguramento privado é, repito, importante mais non pularía se non fora polas fontes de financiamento que recibe dende a administración en forma de concertos, mutualidade de funcionarios, asunción de fallos (de cobertura) e sesgos (grupos de idade e patoloxía) e se debe á súa imaxe de prestixio social e a rápida adquisición de tecnoloxía a prezos prohibitivos que logo se amortiza contratando ese servizo ó aseguramento público.
Non cabe dúbida de que a prestación privada axuda e seguirá axudando a que casos que tardarían fatalmente en seren diagnosticados e tratados acaden atención "en tempo" para a recuperación rápida. Outra cousa é si se debe permitir ese "atallo" para uns e non para todos. E si o custe é asumible para o noso nivel de impostos.

A xestión con xeito privado non é garante da aplicación de novas ferramentas que centren a atención nos grupos que maior carga de traballo demandan... (artigo de acta sanitaria sobre Kaiser Permanente)

A sanidade pública precisa adaptacions e precisa que os propios traballadores crean nela asumindo modelos de motivacion reais que se liguen a contención de gasto, racionalización e planificación da asunción de novas tecnoloxías para conquerir incrementos verdadeiros no rendemento do patrimonio estructural que se ten.

Hai 20 anos a reconversión industrial foi traumática porque as forzas sindicais e políticas viviron de espaldas á realidade ata estaren ó borde do precipicio. Agora toca a reconversión dos servizos; estase a escomenzar polos servizos 'novos' como a atención á discapacidade no que o marco normativo adoptado xa "abre cancha" a formas de provisión innovadoras. Hai que debatir agora sen dogmatismos para acadar unha sanidade con futuro.


Artigo de público sobre a sanidade en Madrid e Valencia

Artigo de público sobre a sanidade en Canarias

Artigo de público sobre a sanidade en Galicia

Artigo de A voz sobre as listas de espera en Galicia

O modelo de asistencia sanitaria segundo Cayetano Rodriguez e acta sanitaria

O modelo de concesión segue avanzando en Valencia

O hospital privado como producto de consumo


A xestión do investimento externalizada en Asturias

Crecemento do sector privado
"A las personas o bien se las gana con prebendas o bien se las destruye". Machiavelli, N. Il Principe.

Especialidades y asociaciones: ¿Horizontal o Vertical?

Después de todo un blog es para ‘dejar volar las ideas’ que nunca se sabe donde acaban o si le sirven a alguien para otra cosa.

Al poco de terminar mis estudios trabajé durante un año en una unidad de hospitalización de traumatología con la consabida preeminencia de intervenciones protésicas de cadera y rodilla. Aunque se nos había formado, creo que bien, en los requerimientos de estos pacientes y disponía de documentación al respecto no acababa de estar conforme pues los efectos que observaba no coincidían con el simple “mecano” que se nos hacía pensar que era una intervención de ese tipo. Así que un día le solicité a los traumatólogos presenciar una intervención porque sentía curiosidad de saber qué demonios les hacían a l@s pacientes.

Años después leí que el “conselleiro in pectore” Dr. Castro Beiras preconizaba reformular la organización de los centros sanitarios no por especialidades médicas sino por áreas funcionales ‘orgánicas’; así nació el “Área del corazón” en el hospital de A Coruña que atendía de forma integran a los procesos cardiológico más frecuentes. El tiempo ha demostrado que se trata de un abordaje adecuado y la idea ha sido implantada en otros centros aunque la falta de una sistemática y la necesidad de una personalidad aglutinadora y con visión de conjunto no han permitido que tal modelo se extienda a todo el sistema.

El caso es que en Noviembre se celebra el 27º congreso anual de la Asociación española de cirujanos que contará por vez primera con un congreso simultáneo de “enfermería en cirugía”. Yo ya asistí como ponente hace unos años a una sesión de enfermería del congreso anual de la asociación de cirujanos de Castilla y León y me pareció una opción desaprovechada en parte pues si mucho es lo particular que se pueden comunicar entre sí los facultativos especialistas de cualquier campo más y de un modo más global y beneficioso a medio y largo plazo para los pacientes es la comunicación y el debate que implique a todos los profesionales sanitarios (incluyendo gestores) que realizan su trabajo para pacientes con ‘procesos’ similares.

No dudo de mi gran ignorancia y por ello no afirmo que no existan, pero seguro que no abundan las asociaciones profesionales con una orientación integrada de carácter vertical, esto es, centrada en el proceso del paciente (cardiológico, traumatológico etc.) y mucho menor será aún el número de asociaciones que englobe al mismo tiempo a profesionales y pacientes aunque, por lógica, todos están en el mismo barco.

De todos modos, mi comentario va más encaminado a las “non natas” especialidades enfermeras y, más en concreto a esas áreas de capacitación específica en las que se fragmentará la macro especialidad medico-quirúrgica. Mientras todo el desarrollo se mantiene en el útero de la comisión nacional de especialidades aún se está a tiempo de organizar algunas (no todas) áreas de modo vertical orientándolas a los procesos de los pacientes tal y como preconizan los manuales de gestión y no de modo horizontal y, por desgracia, desconectado. ¿Porqué no todas?; porque la lógica indica que, por ejemplo, la atención urgente (intra y extra hospitalaria) y la atención intensiva (que incluye anestesia-reanimación) presentan particularidades en las necesidades de los pacientes y en las medidas diagnósticas y terapéuticas a emplear que aconsejan su formulación como área aparte.

Pero ese no es el caso de el quirófano, sobre todo de los quirófanos más generales que; si bien requieren un corpus algo diferente de conocimientos y habilidades referidas a las particularidades del ‘acontecimiento quirúrgico’, no puede ignorar ni estar separado de todo el proceso que anterior y posteriormente seguirá el paciente.
Me preocupa en sobremanera la desconexión y la falta de continuidad en los criterios de los cuidados entre atención especializada y primaria, una desconexión afirmada por la constáncia del tema de coordinación tanto en congresos, jornadas y charlas como el los organigramas de los servicios de salud que llegan a tener personal de coordinación específico para áreas de salud. Pero aún más me preocupan y me entristecen las palmarias muestras de falta de comunicación y de retroinformación eficaz que existen dentro de los propios centros de atención especializada, en los que el dialogo entre los distintos compartimientos en ocasiones se reduce al reproche infantil sin que ello derive en aportaciones positivas o mejoras para los pacientes.

La falta de disposición para hablar y trabajar sobre datos, la falta de ganas de conocer lo fallos o imprecisiones que nos ven los demás y de como corregirlas no se puede achacar solamente a la falta de comunicación entre mandos intermedios, es una escusa barata. ¿Se realizan sesiones conjuntas entre el personal que trabaja con un determinado tipo de paciente?: NO. Ni siquiera a nivel de enfermería ya no hablemos de implicar a todos los profesionales relacionados. Pero sería un paso, mucho mejor (si se enfoca desde la honestidad y la buena fé) que cualquier coordinador u otra figura que se crease al respecto y serviría para 'desatascar' el diálogo en beneficio de una mejor atención.

Cando a normalidade é nova...

Galicia ven de sumarse de xeito efectivo ó grupo de comunidades que cumpre, por fin, de facto o que por dereito xa se indicaba na constitución e logo se desenrolaba na Lei Xeral de Sanidade: A participación cidadá na xestión dos servizos sanitarios públicos.

Trátase, para min, dunha nova co sabor amargo da tardanza; cunha segunda lectura moi clara: ¿entón ata o de agora cómo participabamos os cidadans e os gobernos locais na xestión da sanidade pública?... de tod@s é coñecida a importáncia da 'canle informal' na comunicación entre os centros sanitarios e os concellos ós que presta servizo; mais esa canle adoitaba a ser un mero sinalador de casos e circunstancias particulares lonxanas a unha auténtica participación; a que parte da información de recursos e necesidades, a que resposta con proposicions e vias de dialogo a que percura solucions para a poboación en xeral e servizos mais áxiles para tod@s.

Como curiosidade do publicado no DOG resultoume rechamante a mención da área do Salnes e a ausencia das áreas da costa da morte, barbanza e Monterrei-verín e voltei a constatar que hai persoas que se fan imprescindibles a forza de aparecer en cantas representatividades lles quedan ó alcance.

Lecciones de un desastre

Una de las cosas que me ha mantenido más atento a los medios in-comunicativos en este mes de pausa han sido los detalles generados en torno al desastre aéreo de Barajas. No me refiero al dispositivo, muy bien organizado creo yo, con el que se respondió a la catástrofe sino a detalles 'colaterales' que tiene que ver más con la investigación judicial, pero que muestran implicaciones prácticas para quienes trabajamos con el objetivo de mejorar las seguridad del paciente.

Es bien conocido que la industria aeronautica y la aviación son puestas como modelos en lo que se refiere a seguridad y es algo que se justifica en las estadísticas; esas que ahora, en la hora del desastre, salen a relucir demostrando que viajar en avión es más seguro que viajar en coche. Pero, a la hora del desastre lo que a mí me llama la atención más aún que la simplista focalización en la culpa que realizan los medios in-comunicativos son las herramientas de las que se dispone para 'reconstruir' lo acontecido desde el punto de vista técnico.
Estoy hablando de los registros; de su exhaustividad, de su pertinencia, de quien y que esfuerzo ha de hacer para cumplimentarlos y de la seriedad con la que se toman.

Muchas, muchísimas veces veo a mis compañer@s torcer el gesto ante el requerimiento de cumplimentar un registro de hacerlo en el momento o en la forma en la que están diseñados (y fijense bien que no digo "adecuado", que sería otra cosa), de adjuntar los testigos convenientes a cada caso etc. Y las escasas ocasiones en las que intento tener una conversación sobre el tema la argumentación siempre se dirige al escaso o nulo valor que se le supone a registros y testigos (por no hablar de la desconocida “trazabilidad”) y a que dicho tipo de acciones disminuye el tiempo de atención a los pacientes.

Lo cierto es que entre todo el ruido respecto a esta desgracia de Barajas se han podido escuchar las conversaciones entre el piloto y la torre de control convenientemente grabadas y entre el personal de tierra de la aerolínea siniestrada y la torre de control; se han cotejado los documentos que se cubrieron cuando se revisó el aparato siniestrado, se ha podido acceder al registro de piezas y revisiones del avión y al registro de servicio del personal al cargo del vuelo… todo ello realizado con meticulosidad dentro de las rutinas habituales de trabajo y que son (incluso en este caso) la esencia de la garantía de seguridad que se le supone y que las estadísticas acreditan del transporte aéreo.

Bueno, pues todo ello no hace más que reafirmar lo necesaria que es la recolección de la información pertinente en el momento y en el modo adecuado o legalmente establecido y lo distante que está la cultura del personal sanitario de todo ello. Cada decisión, cada replanteamiento, cada modificación en nuestro proceder debería contar con la firme base que proporciona el estudio riguroso de datos bien estructurados, datos recolectados de modo consciente, pero sin interferir en la labor asistencial principal; datos de todo tipo cuyo registro resulta pertinente para uso legal, administrativo, gestor o investigador y cuya primera responsabilidad recae en los propios profesionales que los registramos al tiempo que prestamos la asistencia.

Los registros de enfermería son una de esas fuentes que bien estructuradas y cubiertas con atención constituyen la más sólida base de cualquier estudio sobre los incidentes de seguridad del paciente en un centro sanitario; pero esos registros no lo pueden abarcar todo pues tanto por su formato como por la metodología para su registro otros modos, dispositivos y profesionales juegan papeles clave en la confección de la ‘imagen’ que de cada procedimiento, y de todo el proceso del paciente en su conjunto es necesario formar para poder indagar en los qué y en los cuando que nos dirán como y porqué se producen los fallos en la seguridad del paciente.

En quirófano existen registros de enfermería más o menos completos que recaban información sobre participantes en la intervención, sobre el procedimiento realizado y los horarios de cada fase del procedimiento. En él se debe registrar la realización de la revisión previa a la cirugía de los aspectos señalados por la OMS en su segundo desafío mundial; en él se deberán registrar las indicaciones que se decidan en el grupo de trabajo recién creado por el Plan de Calidad del SNS para la elaboración de los estándares y recomendaciones de calidad y seguridad en los centros y servicios sanitarios para el Bloque Quirúrgico, pero… aún así quedarán muchas facetas por cubrir cuya necesidad es omitida por el ingente esfuerzo que ello significaría de realizarse con los procedimientos actuales, pero para los que deben existir y existirán dispositivos de asistencia que realizarán esas labores.

No es lejano el día en el que se grababan TODAS las intervenciones realizadas mediante técnicas mínimamente invasivas; luego, poco a poco y por falta de normativa que lo regulase, dicha medida se fue abandonando y, a veces, hasta nos olvidamos que podemos grabar los hallazgos de relevancia clínica que se producen en una intervención de este tipo (cuya necesaria señal de vídeo lo hace muy sencillo) perdiendo oportunidades para aprender y divulgar. Pero a lo que voy, es a que se puede ya técnicamente dejar constancia de todo el material utilizado puntualmente en cada procedimiento con sus correspondientes lotes y caducidades y no sólo me refiero al ya obligatorio material protésico sino a todo el fungible que se utiliza. Sobre ello ya he pensado bastante y he presentado una idea a un concurso aunque, creo, sin resultado. También es posible, y se hace en algunos centros, guardar en un archivo los datos de la monitorización del paciente tanto los procedentes del monitor general como del respirador o de otros dispositivos más complejos como los de circulación extracorpórea.

Las tecnologías de la información ya disponen de los procedimientos y del hardware necesario para ello; un sin fin de proyectos de "hospital sin papeles" lo acreditan, pero algunos parecen realizados tan desde fuera del mundo sanitario que su interconexión y operatividad es nula. Supongo que sucederá como con los programas de 'gestión de cuidados' que han tenido que ser reformulados desde que aquellas primeras gacelas salieron a la sabana y fueron fácilmente cazadas por los 'problemas del directo'...

Mientras todo eso llega debemos participar en los diseños de registros eficaces tanto para sus fines como para la práctica diaria dejando a un lado la leyenda de que cada minuto dedicado a un papel es un minuto menos para el paciente, pero sin perderles a ellos la vista; pues seguiran siendo siempre la razón de que estemos allí.

Fin de pausa, seguimos.

Bueno; tras el sano, sanísimo creo yo, período de reflexión sobre "¿para qué quiero mi espada?", voy a continuar dejando mis impresiones en este blog sobre las cosas que me ilusionan y las que me lastiman de todo lo que se cuece alrededor de la 'industria sanitaria' y de la profesión de cuidar.

Es obvio que hay cosas que deben variar y cosas que empiezan y que terminan; yo no hago esto por la audiencia y así lo he visto en este período de pausa aunque, lo reconozco, recibir un 'feedback' es un estímulo que me ayuda a no dejarlo; pero, lo principal es la descarga que, en mi consciencia, me produce escuchar mis própias opiniones y poder volverlas a leer al cabo de un tiempo a la luz de nuevos conocimientos y acontecimientos.

El tema es que no soy capaz de 'focalizar' el blog simplemente porque nunca tuve una intención focal (por ejemplo quirúrgica) debido, en parte, a la esencia propia de la profesión tan "horizontal" (transversal se dice ahora) que me hace tener en muchas ocasiones la terrible sensación de dejarme cosas en el camino como, por ejemplo, los avances y oportunidades de la educación para la salud. Tengo pánico a las enormes necesidades de actualización de conocimientos que, por fuerza, he de ir priorizando desde el prisma de mi actual puesto de trabajo; pero que me dejan indefenso para poder elegir nuevos retos y horizontes que rellenen de ilusión lo que la cotidiana realidad me hace sentir como frustrante pese a que me considero en muy buena posición y, dejando a un lado el albo de mi faceta 'social', me veo bien considerado por quienes conmigo trabajan.

Seguir por seguir no es un buen objetivo, hay que seguir para conseguir mejoras, para rellenar espectativas y tender puentes... Hay que seguir para aprender y para señalar y ser señalado en lo que se falle. Así pues, sigo.

15 anos tiña...

Non pensara eu que o remate desta pausa informática ia a cadrar coa publicación no DOG do decreto de extinción das fundacions públicas hospitalarias e o anuncio da consellería de integrar en cada seu centro os servizos dependentes do MEDTEC.

O día 23 lembrei como xa facía dende había 14 anos o aniversario verdadeiro da Fundación Hospital Verín creada en acta notarial o 23 de agosto de 1993 tería "cumprido" pois 15 anos neste intre.

Do decreto de extinción chamoume a atención que dí que o persoal está integrado cando o que é ter "a carta" na mán só a tiñan (a comenzos de Agosto) unhas poucas persoas.

Agora chega a liquidación que, como non pode ser de outro xeito, centraráse no estado patrimonial da fundación; mágoa dunha revisión mais fonda do entramado empresarial creado ó redor para dar cabida as actividades dos centros; tiña eu interese en que se coñecera mais 'o pacto silenciado' decidiu botarlle terra a todo aquelo...

Bueno, o caso é que tentarei recobra-la actividade deste blogue facendo un esforzo por centrarme no tema profesional con énfase no cirúrxico e na seguridade do doente.